SPIRIT-II

Hintergrund und Problemstellung:

Medikamente freisetzende Stents (DES) sind heute fester Bestandteil der Koronarinterventionen. Klassische Substanzen sind Paclitaxel und Sirolimus. In letzter Zeit stehen auch klinisch als Alternative zu Sirolimus andere „Limus“-Substanzen, wie z. B. Zotarolimus, Biolimus A9 und Everolimus zur Verfügung. Der aus einem Polymer Everolimus freisetzende Multi-Link Vision-Stent gab in dem „first in man“ SPIRIT-I-Register erste Anhaltspunkte für seine Sicherheit und Wirksamkeit. Ziel der vorliegenden Studie war es, diesen neuen Stent in einer randomisierten Studie im Vergleich zum Taxus-Stent als „Standard-DES“ zu prüfen. Studienleiter war P. Serruys, Rotterdam, Niederlande.

Methodik
Studiendesign	Randomisiert (3 : 1), prospektiv kontrolliert, einfachblind, Äquivalenzstudie (non-inferiority) zu Taxus
Primärer Endpunkt	In-Stent-Late Loss nach 6 Monaten (angiographischer Surrogatendpunkt)
Sekundäre Endpunkte	In-Segment-Late Loss, binäre Restenoserate, Diameterstenose, IVUS nach 6 Monaten und 2 Jahren (prozentuale Volumenobstruktion, Malapposition), MACE bis zu 2 Jahren
Patientenauswahl	Einschlusskriterien: – De-novo-Stenosen (≥ 50% und < 100%, mit einem TIMI-Fluss von ≥ 1) – Referenzgefäß: 2,5–4,0 mm – Stenosenlänge ≤ 28 mm – Bis zu 2 Stenosen—aber in zwei getrennten Gefäßen Ausschlusskriterien: Restenose, sichtbarer Thrombus, weitere PCI innerhalb der folgenden 9 Monate geplant
Anzahl der teilnehmenden Zentren	31

Ergebnisse (* p<0,05)
	Xience V / Promus	Taxus
Patientenanzahl	n = 223 (260 Stenosen)	n = 77 (91 Stenosen)
Patientencharakteristika	Beide Gruppen waren hinsichtlich der Ausgangsparameter vergleichbar. Dies gilt auch für die Häufigkeit der Behandlung von zwei Stenosen in einer Sitzung (17% in der Xience V / Promus-Gruppe und 18% in der Taxus-Gruppe).
Prozedurdaten
Stenosenlänge	13,0 mm	13,2 mm
Referenzgefäß	2,70 mm	2,82 mm
Ballondruck	15 atm	15 atm
Prozeduraler Erfolg	99,1%	97,4%
Primärer Endpunkt
In-Stent-Late Loss nach 6 Monaten	0,11 ± 0,27 mm*	0,36 ± 0,39
In-Segment binäre Restenose	3,4%	5,8%
In-stent-IVUS (prozentuale Volumenobstruktion)	2,5%*	7,4%
Nach 6 Monaten persistierende Stent-Malapposition	n = 3	n = 0
TLR (ischämiegesteuert)	1,8%	2,6%
MACE	2,7%	6,5%
Kardialer Tod	0,0%	1,3%
Akute Stentthrombose (≤1 Tag)	0,0%	0,0%
Subakute Stentthrombose (>1 Tag ≤30 Tage)	0,0%	0,0%
Späte Stentthrombose (>30 Tage <6 Monate)	0,5%	1,3%

Evidence-based-Medicine-(EBM-) Score (www.TCTMD.com)
Klinischer primärer Endpunkt	Ja = 3 Nein = 0	0
Doppelblind (einschließlich Ärzten)	Ja = 1 Nein = 0	0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt ≥6 Monate	Ja = 1 Nein = 0	1
Multicenter (mindestens 3 Zentren)	Ja = 1 Nein = 0	1
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit Monitoring Board)	Ja = 1 Nein = 0	1
Primärer Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	1
Power von ≥80% für den primären Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	1
Anteil des Follow-up der Patienten für angiographischen primären Endpunkt ≥80% und ≥95% für klinischen primären Endpunkt	Ja = 1 Nein = 0	1
Gesamt-EBM-Score „Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich		6

Schlussfolgerung und Kommentar:

SPIRIT-II ist die erste randomisierte, kontrollierte Studie mit dem Everolimus freisetzenden Xience V / Promus-Stent. Als Vergleich dieser Äquivalenzstudie diente der Taxus-Stent. SPIRIT-II hat den primären Endpunkt erreicht: der Late Loss für den Xience V / Promus-Stent war dem des Taxus-Stents nicht unterlegen (p < 0,0001). Die a priori geplante Überlegenheitsanalyse ergab sogar hierfür eine Überlegenheit des Xience V / Promus-Stents ( p < 0,0001). Allerdings bezieht sich dieser Vergleich des Xience V / Promus-Stents mit dem Taxus-Stent auf einen Surrogatparameter. Der Trend für die TLR war nicht signifikant, die Daten für die aussagekräftigere TVR wurden nicht berichtet. Eine prospektive, randomisierte Studie mit einem primären klinischen Endpunkt und adäquater Power zur Beurteilung später Stentthrombosen wäre wünschenswert.

S. Silber, München