RAVEL– 5 Jahre Nachbeobachtung

Hintergrund und Problemstellung:

Mittel der Wahl zur Behandlung von „de novo“-Koronarstenosen ist die Stentimplantation. Allerdings ist diese durch eine hohe Restoserate limitiert (in der Literatur 20–30%). RAVEL ist die erste kontrollierte, randomisierte Studie eines Medikamente freisetzenden Stents (DES). Der Sirolimus freisetzende Bx-Velocitiy™-Stent zeigte nach 6-Monats-Ergebnissen der RAVEL-Studie ein hervorragendes Resultat. Ziel der vorliegenden Analyse war es, festzustellen, ob die im Rahmen der RAVEL-Studie behandelten Patienten auch noch nach 5 Jahren von der Behandlung mit dem Sirolimus freisetzenden Bx-Velocitiy™-Stent (Cypher) profitieren. Studienleiter war M.C. Morice, Paris, Frankreich.

Methodik
Studiendesign	Prospektiv, randomisiert, doppelblind
Primärer Endpunkt	In-Stent-Late Loss nach 6 Monaten im Vergleich zum unbeschichteten ballonexpandierbaren Bx- Velocitiy™-Stent (angiographischer Endpunkt)
Sekundäre Endpunkte	Binäre Restenoserate, % Stenose im Stentbereich, MLD im Stentbereich in mm, MLD im Zielgefäß in mm, MACE nach 6 Monaten, 1 und 5 Jahren (klinisch), TVR und TVF nach 6 Monaten, gesundheitsökonomische Daten der Implantation eines beschichteten Stents nach 6 Monaten, nach 1 und 5 Jahren
Patientenauswahl	Einschlusskriterien: Stabile, instabile AP, NSTEMI, singuläre „de novo“-Stenosen, Stenosen > 50 < 100%, ≥ TIMI I (keine CTO‘s),native Gefäße ≥ 2,5 mm ≤ 3,5 mm, Läsion muss mit einem 18-mm-Stent behandelbar sein ( < 15 mm Länge) Ausschlusskriterien: AMI < 72 h, Hauptstammstenosen, Bifurkationsläsionen, ostiale Läsionen, Thrombusformation im Stenosebereich, Bypassgefäße, Ejektionsfraktion < 30%
Anzahl der teilnehmenden Zentren	19

Ergebnisse (* p<0,05)
	Cypher	Kontrollgruppe
Patientenanzahl	n = 120	n = 118
Patientencharakteristika	Beide Gruppen waren hinsichtlich der Ausgangsparameter vergleichbar
Prozedurdaten
MLD prä	0,94 mm	0,95 mm
MLD post	2,43 mm	2,64 mm
MLD 6 FU	2,42 mm	1,64 mm
Stenoselänge	9,56 mm	9,61 mm
Referenzdurchmesser	2,6 mm	2,64 mm
Primärer Endpunkt
Late Loss nach 6 Monaten	–0,01 ± 0,33 mm*	–0,80 ± 0,53 mm
Sekundäre Endpunkte
nach 5 Jahren	0	26
Tod insgesamt nach 5 Jahren	12,1%	7,1%
Tod und MI nach 5 Jahren	18,9%	10,5%
TLR nach 5 Jahren	10,3%*	26,0%
MACE nach 5 Jahren	25,8%*	35,2%

Evidence-based-Medicine-(EBM-) Score (www.TCTMD.com)
Klinischer primärer Endpunkt	Ja = 3 Nein = 0	0
Doppelblind (einschließlich Ärzten)	Ja = 1 Nein = 0	1
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt ≥6 Monate	Ja = 1 Nein = 0	1
Multicenter (mindestens 3 Zentren)	Ja = 1 Nein = 0	1
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit Monitoring Board)	Ja = 1 Nein = 0	1
Primärer Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	1
Power von ≥80% für den primären Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	1
Anteil des Follow-up der Patienten für angiographischen primären Endpunkt ≥80% und ≥95% für klinischen primären Endpunkt	Ja = 1 Nein = 0	1
Gesamt-EBM-Score „Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich		7

Schlussfolgerung und Kommentar:

In dieser prospektiven, doppelblinden, randomisierten Multicenterstudie konnte eine signifikante Reduktion des In-Stent-Lumenverlusts des Sirolimus freisetzenden Bx-Velocitiy™-Stents (Cypher) im Vergleich zum unbeschichteten ballonexpandierbaren Bx-Velocitiy™-Stent nachgewiesen werden. Auch in den MACE-Daten (Tod, Myokardinfarkt, TLR) nach 5 Jahren setzt sich diese Entwicklung zugunsten des Cypher-Stents fort. Größten Einfluss hat hier sicherlich die deutliche, anhaltende Reduktion der TLR. Hinsichtlich der alleinigen MACE-Endpunkte Tod und Myokardinfarkt konnte diese positive Entwicklung in dieser Studie nicht nachgewiesen werden, hier zeigte sich ein Trend zu mehr Todesfällen und Myokardinfarkten in der Gruppe des Cypher-Stents. Eine statistische Signifikanz wurde jedoch bezüglich dieser Endpunkte nicht erreicht, da die Studie nicht ausgelegt war (Power), diesen Endpunkt zu untersuchen. Die Daten zu den späten Stentthrombosen wurden nicht präsentiert. Zukünftig sollte diese Fragestellung prospektiv in größeren Studien untersucht werden.

T.F.M. Konorza, Essen