Indikation, Technik und Ergebnisse rekonstruktiver Eingriffe an der Aortenklappe und Aorta ascendens

Zusammenfassung

Der Aortenklappenersatz ist das Standardverfahren bei Patienten mit einer Aortenklappeninsuffizienz (AI). Obwohl die Langzeitergebnisse sowohl der biologischen als auch der mechanischen Herzklappen verbessert werden konnten, ist insbesondere bei jungen Menschen eine klappenerhaltende Operation sinnvoll.

Veränderungen der Geometrie der Aortenwurzel, insbesondere eine Dilatation des sinutubulären Übergangs, sind die Hauptursache für das Auftreten einer AI bei Aneurysmen der Aorta ascendens. Bei einer biskuspid angelegten Aortenklappe wird die Insuffizienz in aller Regel durch einen Prolaps verursacht, bei einer entsprechenden operativen Erfahrung können der Prolaps korrigiert und die Klappe rekonstruiert werden.

Die isolierte Rekonstruktion einer trikuspiden Aortenklappe sowie die Entkalkung, Kommissurotomie oder Klappenplikatur sind dagegen selten indiziert.

Für Aortenwurzelaneurysmen oder Typ-A-Dissektionen stehen die rekonstruktiven Eingriffe nach David und Yacoub zur Verfügung. Die langfristigen klinischen Ergebnisse sind hervorragend, die Reoperations- und Thromboembolieraten sind sehr gering. Aufgrund der sehr guten Ergebnisse sollte die Indikation für die o.g. Eingriffe ab einem Durchmesser der A. ascendens > 5 cm gestellt werden. Diese Technik wird seit 1996 in der eigenen Klinik eingesetzt, echokardiographisch lag lediglich bei vier von 101 operierten Patienten eine moderate Restinsuffizienz während des Nachbeobachtungszeitraums vor.

Die Rekonstruktion eines Prolaps bei einer bikuspiden Aortenklappe ist unter Verwendung eines autolog fixierten Perikardpatchs mit sehr guten Langzeitergebnissen möglich. Durch diese Operationstechnik können zwei geometrisch regelrechte Taschen mit einer breiten Koaptationszone gebildet werden. Bei 36 in der eigenen Klinik operierten Patienten lag bei lediglich vier Patienten eine AI I° vor, kein Patient musste reoperiert werden. Relativ selten ist eine Aortenklappenrekonstruktion bei einer isolierten Segelperforation nach ausgeheilter Endokarditis indiziert.

Nach Ansicht der Autoren stellt die klappenerhaltende Rekonstruktion bei Aneurysmen der A. ascendens sowie bei bikuspiden Klappen eine vielversprechende Alternative zum prothetischen Klappenersatz dar. Bei einer geringen operativen Mortalität und Letalität können hervorragende klinische und funktionelle Langzeitergebnisse erreicht werden. Des Weiteren sind die nicht notwendige Antikoagulation sowie positive hämodynamische Faktoren Argumente für eine klappenerhaltende Operationstechnik.

Eine abschließende Beurteilung der Methodik ist jedoch erst dann möglich, wenn Langzeitverläufe von bis zu 20 Jahren vorliegen und die positiven Ergebnisse bestätigt werden.

Abstract

Aortic valve replacement is the standard procedure in patients with aortic valve regurgitation (AR). Although long-term results for both biological and mechanical heart valves could be improved, a valve-sparing operation has several advantages especially in young patients.

Alterations in the geometry of the aortic root, especially dilatation of the sinutubular junction, are the primary cause of AR in patients with aneurysms of the ascending aorta. In patients with a bicuspid aortic valve, AR is usually caused by a prolapse; with appropriate surgical experience, the prolapse can be corrected and the valve reconstructed.

Isolated reconstruction of a tricuspid aortic valve such as decalcification, commissurotomy or plication of ring or leaflets are seldom indicated.

The recontstructive techniques for aortic root aneurysms or type A dissection described by David and Yacoub have become routine procedures over the last decade. The long-term clinical results are excellent, and revision and thromboembolism rates are very low. A maximal diameter of the aortic root > 5 cm is indicative for performing the above procedures. This technique has been used in the own clinic since 1996 with excellent clinical and echocardiographic results. Only four of 101 patients operated had a moderate AR during the follow-up period.

The reconstruction of a prolapse in a bicuspid aortic valve is possible by using an autologous, fixed pericardial patch, with very good long-term results. By using this surgical technique, two geometrically correct pockets with a broad coaptation zone can be constructed. In 36 of the patients operated in the own clinic, only four patients showed grade I AR. No patient had to undergo reoperation. An aortic valve reconstruction for an isolated leaflet perforation following a healed endocarditis is seldom indicated.

In the authors’ opinion, valve-sparing reconstruction in cases of aneurysms of the ascending aorta, and for bicuspid valves, represents a promising alternative to prosthetic valve replacement. With low surgical mortality and morbidity, excellent clinical and functional long-term results can be achieved. Furthermore, the lack of the necessity of anticoagulation as well as positive hemodynamic factors argue for a valve-sparing surgical technique.

A final evaluation of the method is not possible, however, until long-term follow-up of up to 20 years is available and the positive results have been confirmed.