RONDA

Hintergrund und Problemstellung:

Patienten, bei denen im Rahmen einer Angiographie eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie (KIN) auftritt, weisen eine signifikant erhöhte Morbidität und Mortalität auf. Substanzen, die eine Vasokonstriktion vermeiden und zu einer Steigerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) führen, sind potentiell in der Lage, eine KIN zu verhindern. Eine direkte, intrarenale Verabreichung kann diese Effekte zusätzlich steigern und außerdem systemische Nebenwirkungen reduzieren. Die Substanz Nesiritide hat das Potential, eine KIN zu verhindern, dasie die GFR und den renalen Plasmafluss (RPF) erhöht und gleichzeitig die Natriumreabsorption vermindert und so das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System inhibiert. Höhere, systemisch verabreichte Dosen verursachen hingegen oft eine arterielle Hypotonie. Ziel der Studie war es zu zeigen, dass intrarenal oder intravenös verabreichtes Nesiritide bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für eine KIN während einer Angiographie die renale Funktion verbessert. Studienleiter war Matthew J. Price, La Jolla, USA.

Methodik
Studiendesign	Randomisiert, plazebokontrolliert
Primärer Endpunkt	Prozentuale Veränderung des BNP-Spiegels nach 30 min
Sekundäre Endpunkte	Veränderungen der GFR, des RPF, des Aldosteronspiegels und des Blutdrucks
Patientenauswahl	Einschlusskriterien: Indikation zur invasiven Diagnostik Kreatininclearance < 80 ml/min Syst. RR > 120 mmHg Ausschlusskriterien: Linksherzinsuffizienz LVEF < 30% BNP > 400 pg/ml Nur eine funktionstüchtige Niere Kürzlich durchgeführte Verabreichung von KM Kürzlich verabreichte nierentoxische Substanzen
Anzahl der teilnehmenden Zentren	2 (La Jolla und Jacksonville, USA)
Die Verabreichung von Nesiritide bzw. Plazebo wurde 15 min vor der KM-Gabe gestartet und für mindestens 30 min fortgesetzt. BNP, GFR, RPF und Aldosteron wurden zum Zeitpunkt 0 und 30 min sowie nach 2 h gemessen.

Ergebnisse (*p < 0,05, im Vergleich zum Ausgangswert)
	Nesiritide intrarenal (IR)	Nesiritide intravenös (IV)	Plazebo intravenös
Patientenanzahl	n = 12	n = 13	n = 12
Patientencharakteristika	Alle Gruppen waren hinsichtlich der Ausgangsparameter vergleichbar
Prozedurdaten
Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)	+ 15,7%*	4,3%*	+ 2,1%
Renaler Plasmafluss (RPF)	+ 19,1%*	+ 18,7%*	+ 7,9%
Primärer Endpunkt
BNP-Spiegel (pg/ml)	Ca. 1 900	Ca. 2 800	< 200
Der mittlere Serumkreatininwert änderte sich in keiner Gruppe. 3 Patienten entwickelten ein KIN (1 in der IR-Nesiritide-Gruppe und 2 in der IV-Nesiritide-Gruppe, in der Plazebogruppe entwickelte kein Patient eine KIN)

Evidence-based-Medicine-(EBM-) Score (www.TCTMD.com)
Klinischer primärer Endpunkt	Ja = 3 Nein = 0	0
Doppelblind (einschließlich Ärzten)	Ja = 1 Nein = 0	0
Beobachtungsintervall für den primären Endpunkt ≥6 Monate	Ja = 1 Nein = 0	0
Multicenter (mindestens 3 Zentren)	Ja = 1 Nein = 0	0
Externes und vom Steering Committee unabhängiges Clinical Event Committee/DSMB (Datensicherheit Monitoring Board)	Ja = 1 Nein = 0	0
Primärer Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	0
Power von ≥80% für den primären Endpunkt erreicht	Ja = 1 Nein = 0	0
Anteil des Follow-up der Patienten für angiographischen primären Endpunkt ≥80% und ≥95% für klinischen primären Endpunkt	Ja = 1 Nein = 0	0
Gesamt-EBM-Score „Silber-Score“ für randomisierte, kontrollierte Studien (RaCT) oder kontrollierte Registerstudien (ReCT mit präspezifizierter Kontrollgruppe und Power-Kalkulation); es sind maximal 10 Scorepunkte möglich		0

Schlussfolgerung und Kommentar:

In dieser kleinen Studie — bei fehlender Powerkalkulation — wurde der primäre Endpunkt nicht erreicht. Sowohl die intrarenale als auch die intravenöse Verabreichung von Nesiritide führte nach 30 und auch nach 120 min zu einem signifikanten Anstieg der GFR und des RPF (sekundäre Endpunkte). Die intrarenale Verabreichungschien dabei der intravenösen überlegen zu sein—sowohl hinsichtlich der Nierenfunktionsparameter als auch hinsichtlich der Stabilität des systolischen Blutdrucks. Sehr bedenklich ist allerdings, dass alle Patienten, die in dieser Studie eine KIN entwickelten, Nesiritide erhalten hatten. In der Plazebogruppe trat keine KIN auf.

Eine Pilotstudie, die mit der nierenprotektiven Substanz Fenoldopam durchgeführt wurde, zeigte im Vergleich zu Nesiritide deutlich bessere Nierenfunktionsparameter nach 30 und 120 min (Steigerung der GFR um 25,2%). Möglicherweise ist Fenoldopam dem Nesiritide überlegen. Derzeit wird in der TIFFANY-Studie (gleiches Studiendesign) Fenoldopam zur Prävention einer KIN bei Patienten mit hohem Risiko für eine KIN erprobt.

B.M. Richartz, München