Heart Failure and its Treatment in Women

Abstract

Large differences exist between women and men in the syndrome of heart failure (HF).

In contrast to men, hypertension and diabetes represent the major risk factors for development of HF in women and hypertension is also the major cause of left ventricular hypertrophy and stroke. Left ventricular hypertrophy in women increases the risk for mortality to a higher degree than it does in men. The clinical course of HF is generally more benign and more frequently characterized by HF with preserved systolic function.

Estrogen receptors are present in the human heart. Based on data from rodent models, they are believed to modulate hypertrophy and the progression of HF. Some of the signaling pathways have been described and involve phosphorylation of intracellular kinases and production of nitric oxide. Interestingly, estrogen receptors are upregulated in human hypertrophy and HF.

The clinical course of HF in women is characterized by the more frequent occurrence of diastolic HF. Myocardial remodeling with age and, as a consequence, of mechanical load is different in both genders.

Adherence to guidelines in the diagnosis and treatment of HF is less strict in women than in men, leading to undertreatment with inhibitors of the renin–angiotensin system. Women are generally underrepresented in clinical trials in HF and gender–specific analyses have been neglected in most older large survival trials. In some of the large survival studies angiotensin–converting enzyme inhibitors or β–receptor blockers did not reach significant endpoints in women. However, meta–analyses show overall positive effects for these groups of substances. Angiotensin receptor blockers were effective in large studies including high percentages of women.

Zusammenfassung

Frauen und Männer unterscheiden sich deutlich in den Risikofaktoren und dem Verlauf einer Herzinsuffizienz.

Im Gegensatz zu Männern sind bei Frauen arterieller Hypertonus und Diabetes mellitus die führenden Risikofaktoren für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Hypertonus ist bei Frauen auch die Hauptursache für linksventrikuläre Hypertrophie und Schlaganfall. Linksventrikuläre Hypertrophie tritt bei Frauen später auf, erhöht jedoch die Mortalität in stärkerem Maße als bei Männern. Der klinische Verlauf einer Herzinsuffizienz ist bei Frauen im Allgemeinen jedoch benigner und häufiger durch eine gut erhaltene systolische Ventrikelfunktion gekennzeichnet.

Im weiblichen und männlichen menschlichen Herzen finden sich Östrogenrezeptoren. Aufgrund von Tiermodellen geht man heute davon aus, dass diese die Entstehung der myokardialen Hypertrophie und die Progression von Herzinsuffizienz modulieren. Einige der zugrundeliegenden Stoffwechselschritte sind mittlerweile bekannt und umfassen u.a. die Phosphorylierung intrazellulärer Kinasen und die Produktion von Stickstoffmonoxid (NO). Interessanterweise kommt es bei Hypertrophie und Herzinsuffizienz beim alten Menschen zu einer Zunahme der Östrogenrezeptoren im Myokard.

Der klinische Verlauf einer Herzinsuffizienz ist bei Frauen durch das häufigere Auftreten einer diastolischen Funktionsstörung charakterisiert. Eine Ursache dafür ist möglicherweise, dass myokardiales Remodeling – Fibrose und Apoptose – im Alter und als Konsequenz mechanischer Belastung bei Frauen und Männern unterschiedlich verlaufen.

Die Einhaltung von Leitlinien zur Diagnose und Therapie der Herzinsuffizienz wird bei Frauen weniger konsequent verfolgt als bei Männern. Frauen sind insgesamt in klinischen Studien zur Herzinsuffizienz unterrepräsentiert, und in fast allen älteren großen Überlebensstudien wurden keine geschlechtsspezifischen Auswertungen durchgeführt. In einigen Studien mit Angiotensin–Converting– Enzym–Hemmern erreichten Analysen hinsichtlich der Endpunkte keine statistische Signifikanz bei Frauen. Allerdings weisen Metaanalysen auf eine insgesamt positive Wirkung dieser Substanzgruppen bei Frauen hin. Für die β–Blocker wurde die Wirksamkeit bei Frauen in Metaanalysen belegt. Angiotensinrezeptorblocker erwiesen sich in großen Studien mit hohem Frauenanteil als effektive Therapie in der Behandlung der Herzinsuffizienz. Digitaliswirkungen sind in hohem Maß blutspiegelabhängig – es ist möglich, dass dies die Übersterblichkeit der Frauen unter Digitalistherapie erklärt.