Natriuretische Peptide—neue diagnostische Marker bei Herzerkrankungen

Zusammenfassung.

Bei herzinsuffizienten Patienten triggern Druck- und/oder Volumenbelastung über eine Zunahme der Wandspannung die Mehrproduktion und -sekretion natriuretischer Peptide im atrialen und ventrikulären Myokard. Das diagnostische Potential erhöhter Plasmakonzentrationen des B-Typ-natriuretischen Peptids (BNP) bzw. des N-terminalen Fragments des proBNP (NT-proBNP) wird intensiv erforscht, seit für beide Marker schnelle und verlässliche Testverfahren verfügbar sind. Bei gesunden Menschen liegt die Plasmakonzentration von BNP meist < 20 pg/ml, die Messwerte sind allerdings abhängig von Alter, Geschlecht und genetischen Faktoren.

Bei akuter Dyspnoe hat sich ein BNP-Plasmaspiegel von 100 pg/ml als hoch sensitiver und dabei noch befriedigend spezifischer Grenzwert zur Identifizierung kardialer Ursachen erwiesen. BNP- bzw. NT-proBNP-Plasmaspiegel korrelieren bei akuter Herzinsuffizienz mit intrakardialen Drücken und der NYHA-Klasse; ob aber den Symptomen eine systolische oder diastolische Dysfunktion zugrunde liegt, kann anhand der Marker nicht sicher unterschieden werden. Erhöhte Messwerte müssen daher mittels Bildgebung weiter abgeklärt werden (Echokardiographie). Bei dekompensierter Herzinsuffizienz ist auch eine Prognosebeurteilung anhand der neuen Marker möglich. Limitationen ergeben sich dagegen bei chronischer stabiler Herzinsuffizienz, wo auch bei eingeschränkter Pumpfunktion manchmal normale (< 100 pg/ml) BNP-Spiegel gefunden werden. Bisher nicht genügend untersucht ist der Wert serieller Markerbestimmungen für das Therapiemonitoring; auch aus Kostengründen sollte sich die Herzinsuffizienzbehandlung daher weiterhin primär am klinischen Zustand und an den Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaften orientieren.

Besondere Bedeutung könnten natriuretische Peptide in Zukunft als Ausschlusstest in der Primärdiagnostik der Herzinsuffizienz gewinnen. Ob portable Echokardiographiegeräte dabei eine diagnostische Alternative oder aber eine sinnvolle Ergänzung der Markerbestimmungen darstellen könnten, werden zukünftige Studien klären.

Abstract.

In patients with heart failure, increased wall stretch due to volume and pressure overload leads to an increase in circulating natriuretic peptides (ANP and BNP and their N-terminal fragments NT-proANP and NT-proBNP). Plasma BNP levels commonly considered normal (< 20 pg/ml) are influenced by age, sex, and also by genetic factors. ANP and BNP are synthesized and released by atrial and ventricular myocytes (Figure 1).

In subjects with acute dyspnea, a BNP plasma concentration of 100 pg/ml has been established as a cutoff value for the diagnosis of heart failure yielding a very high negative predictive value coupled with an acceptable positive predictive value (Figure 3). However, recent evidence suggests that much more subtle elevations of plasma BNP may also indicate an increased long-term risk of cardiovascular events and death (Figure 2). In acute heart failure, natriuretic peptides correlate with ventricular pressure and volume overload, as well as with NYHA functional class. They can, however, not reliably discriminate between heart failure due to reduced ejection fraction and heart failure with preserved systolic function (Figure 4). Thus, elevated BNP or NT-proBNP levels always demand further clarification of heart failure etiology using echocardiography as the method of choice. As indicated by the algorithm for a BNP-based differential diagnosis of acute heart failure symptoms (Figure 5), a variety of noncardiac causes may also lead to moderate elevations of the markers (BNP plasma concentrations of 100–400 pg/ml). In addition, normal marker levels may be observed in > 20% of patients with long-term stable heart failure. Thus, increased plasma concentrations of natriuretic peptides are not strictly specific for heart diseases and also lack sensitivity in the chronic compensated state. Diuretics, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor antagonists, and spironolactone have been shown to decrease BNP and NT-proBNP in parallel with clinical and hemodynamic improvement. In patients hospitalized for decompensated heart failure, predischarge plasma BNP levels reflect the risk of future death and rehospitalization (Figure 6). Although adjusting heart failure treatment to reduce plasma NT-proBNP levels may improve outcome, a general recommendation for monitoring drug therapy using this marker should not be derived from this observation.

General practitioners may, in the future, use BNP or NT-proBNP as a rule-out test for heart failure and preselect patients for further diagnostic work-up on the basis of an elevated plasma level. Within the framework of the German network for heart failure the multicentric “Handheld-BNP Study” will clarify, whether echocardiography using low-price simple handcarried devices could be used as an alternative or, more likely, as a complementary diagnostic tool to further improve heart failure diagnosis in primary care.