Therapie der Nierenarterienstenosen

Zusammenfassung.

Eine arterielle Hypertonie stellt häufig den ersten diagnostischen Hinweis auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose (NAST) dar. Geeignete Screeningmethoden zur Abklärung einer Hypertonie sind farbkodierte Duplexsonographie und Captoprilszintigraphie. Die Angiographie (intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie) stellt den diagnostischen Goldstandard dar und ist Voraussetzung für die Wahl des invasiven Therapieverfahrens. Die Arteriosklerose ist im höheren Lebensalter die häufigste Ursache einer NAST. Bei jüngeren Patienten überwiegt die fibromuskuläre Dysplasie, von der fünf Haupttypen mit unterschiedlichen Prognosen und Therapieindikationen zu unterscheiden sind. Seltene Ursachen einer NAST sind Nierenarteriendissektion, Nierenarterienaneurysma mit kombinierten Stenosen sowie die meist im Kindes- und Jugendalter diagnostizierte „Coarctatio aortae abdominalis“ mit Hypoplasie der Viszeralarterien. Jede NAST, die hämodynamisch wirksam ist und eine renovaskuläre Hypertonie verursacht, sollte behandelt werden, wobei Nutzen und Risiko für den Patienten individuell abzuwägen sind. Ziele der Behandlung sind Besserung der Hypertonie und Erhalt der Nierenfunktion. Operative Verfahren, die nachfolgend erläutert werden, sind u. a. bei allen Patienten mit NAST, bei denen simultan weitere abdominale Gefäßeingriffe erforderlich sind (Bauchaortenaneurysmen, Stenosen oder Aneurysmen der aortoiliakalen oder viszeralen Arterien), indiziert. Bei arteriosklerotischen ostialen und ostiumnahen NAST stellen Angioplastie (PTA) und Operation (in der Regel transaortale Thrombendarteriektomie) derzeit konkurrierende Verfahren dar, wobei aufgrund eigener Erfahrungen die Langzeitergebnisse der operativen Therapie besser sind. Beide Methoden werden derzeit im Rahmen einer randomisierten Studie in unserer Klinik verglichen. Die Ergebnisse der operativen Therapie der Nierenarterien sind durchweg gut, das Operationsrisiko ist insbesondere für isolierte Eingriffe an den Nierenarterien niedrig. Die Resultate der eigenen Klinik werden nachfolgend dargelegt.

Abstract.

Arterial hypertension is most often the first symptom of renal artery stenosis (RAS). Appropriate screening methods for the diagnostic workup of hypertension are colour-coded duplex ultrasound and captopril scintigraphy. Angiography (intraarterial digital subtraction angiography) represents the diagnostic “gold standard”, which is the prerequisite for the selection of the most suitable therapeutic method. Atherosclerosis is the most common disease in elderly patients presenting with RAS. In younger patients, fibromuscular dysplasia is more frequent. Five main types with different prognosis and therapeutic indications can be classified. Rare causes of RAS are dissection, renal artery aneurysm with combined stenosis, and especially in children and adolescents middle aortic syndrome with hypoplasia of the visceral arteries. Every patient with RAS of hemodynamic relevance in the presence of hypertension should be treated, whereas therapeutic risk and benefit must be weighed up individually. Aims are the improvement of hypertension and the maintenance of renal function. Surgical techniques, which are described subsequently, are indicated in all patients who need further simultaneous treatment of the abdominal vessels (abdominal aortic aneurysm, aortoiliac or visceral artery stenosis or aneurysm, respectively). In atherosclerotic ostial stenoses, angioplasty (PTA) and open surgery (normally transaortic endarterectomy) are concurrent methods. In our experience, the long-term results of surgical reconstruction seem to be superior. Both procedures are subject to an ongoing randomized study in our department. The outcome of surgical treatment for RAS is satisfying, the operative risk especially in isolated renal artery lesions is negligible.