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Stellenwert der Therapie der Hyperlipoproteinämie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit

Role of Lipid Lowering Therapy in Patients with Peripheral Arterial Occlusive Disease

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Hintergrund:

Therapieempfehlungen zur Hyperlipoproteinämie bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) konzentrieren sich auf die kardiale und zerebrovaskuläre Mortalität. Wir stellen die Datenlage zu lipidsenkenden Maßnahmen bezogen auf die pAVK dar.

Studienergebnisse:

Neben der POSCH-Studie, die den Effekt einer operativen Reduktion des Ileums untersuchte, und einer Studie zur Kombination von Colestipol und Niacin gibt es vier Studien zu Statinen. Eine Subgruppenanalyse der 4S-Studie berichtet, dass eine Verschlechterung der pAVK nach 5,4 Jahren in der Plazebogruppe bei 3,6% und in der Simvastatingruppe bei 2,3% der Patienten beobachtet wurde. Eine offene Studie an 396 Patienten mit einem Knöchel-Arm-Index < 0,9 mit beliebiger Statintherapie konnte keinen Effekt auf die 6-Minuten- Gehstrecke bzw. die 4-Minuten-Gehgeschwindigkeit nachweisen. Die Ergebnisse eines kombinierten Belastungstestes verbesserten sich jedoch sowohl bei Patienten mit einem Index < 0,9 als auch bei Patienten ohne pAVK. Eine randomisierte plazebokontrollierte prospektive Studie mit Simvastatin an jeweils 43 Patienten ergab nach 6 Monaten eine signifikante Verbesserung sowohl der schmerzfreien und der maximalen Gehstrecke als auch des Knöchel-Arm-Indexes. Eine ähnliche Studie an 354 Patienten konnte für 80 mg Atorvastatin nur einen Effekt auf die schmerzfreie laufbandergometrisch ermittelte Gehzeit nachweisen, nicht aber für 10 mg. Die über einen Fragebogen ermittelte körperliche Aktivität zeigte jedoch schon für 10 mg signifikant verbesserte Werte.

Schlussfolgerung:

Kontrollierte Studien, die eine positive Wirkung lipidsenkender Therapien auf den Beinerhalt bzw. die Rate peripherer revaskularisierender Maßnahmen belegen, fehlen. Insgesamt ist die Datenlage zum Effekt lipidsenkender Maßnahmen an peripheren Gefäßen uneinheitlich und die Effekte scheinen geringer zu sein als an den Koronargefäßen.

Background:

Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is common in older age. PAOD is associated with an increased risk of vascular events (e. g. myocardial infarction or stroke). Therefore, the prevention and treatment of PAOD is important, especially at a time when the elderly population is increasing. There is an association between lipid abnormalities and the risk of developing PAOD. However, it is not yet definitively established if early intervention with lipid lowering drugs prevents the development of PAOD and improves outcome.

Results of Studies:

In a 5-year follow-up study, in which hypercholesterolemia was treated by partial ileal bypass (POSCH study), the incidence of claudication was reduced to 19% (n = 126) in the surgical treatment group vs. 33.6% (n = 119) in the control group (p < 0.01). Direct imaging of peripheral atherosclerosis was not performed and a partial ileal bypass operation is followed by considerable changes in nutrition. A 2-year follow-up study of 153 patients with femoral atherosclerosis treated with colestipol-niacin demonstrated a decreased progression of angiographically assessed femoral atherosclerosis (p < 0.02). A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (n = 4,444) reported worsening symptoms in 3.6% in the placebo group as compared to 2.3% in the simvastatin group (p = 0.008). In an open trial lipid-lowering therapy with statins did not improve functional outcomes including 6 minutes walking distance and 4 minutes walking velocity in 392 men and women with an ankle-brachial-index (ABI) < 0.90. A summary performance score combined performance in walking speed, standing balance, and time for five repeated chair rises into an ordinal score ranging from 0 to 12 (12 = best) was improved (p < 0.001). A eirandomized placebo controlled prospective study with simvastatin including 43 patients in each group demonstrated an improved painfree and total walking distance as well as an increased ABI after 6 months. A second placebo controlled study investigated the effect of 10 mg and 80 mg atorvastatin in 354 patients after 12 months. Painfree walking time was only improved by 80 mg atorvastatin, maximum walking time and ABI remained unchanged. A questionnaire regarding physical activity showed improved results already for 10 mg atorvastatin, whereas quality of life did not change. Pathomechanistic explanations, such as regression of peripheral atherosclerosis, were not described.

Conclusion:

All in all the association between the progression of PAOD and lipid abnormalities is surprisingly inconclusive and the effects of lipid-lowering are not defined. Well designed long-term studies assessing primary and secondary prevention of PAOD with defined endpoints, such as amputation rate or number of vascular interventions are missing. The mechanisms improving physical activity whithout affecting PAOD outcome have to be investigated.

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Wittlinger, T., Kröger, K. Stellenwert der Therapie der Hyperlipoproteinämie bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Herz 29, 12–16 (2004). https://doi.org/10.1007/s00059-004-2542-z

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