Das diabetische Fußsyndrom

Pathogenese:

Die ätiologisch entscheidenden Faktoren für die Entwickung des diabetischen Fußsyndroms (DFS) sind die Neuropathie und insbesondere die Kombination aus Neuropathie und Makroangiopathie. Letztere verschlechtert bei Vorliegen einer kritischen Ischämie zäsurartig die Prognose und mündet zusammen mit einer lokalen Infektion in nahezu allen Fällen in eine Amputation. Auslösende Faktoren sind, unabhängig von der Genese, die exogene Traumatisierung durch enges Schuhwerk, Fremdkörper oder unsachgemäße Fußpflege, gepaart mit einer bestehenden oder sich im Rahmen der Osteoarthropathie entwickelnden Fußdeformität. Zusammen mit dem Verlust der Viskoelastizität des Fußes (erhöhte Kollagenquervernetzung durch „advanced glycosylation endproducts“, Fettgewebsschwund, Wassereinlagerung etc.) wird das kompensierende Gleichgewicht zwischen präventiven und schädigenden Faktoren zerstört.

Diagnose:

Neben der rechtzeitigen Diagnostik durch routinemäßige Inspektion (Hyperkeratosen, Fußpilz, Hautläsionen, Schuhkontrolle, Fußform etc.) sind jährliche Erhebungen des neurologischen und angiologischen Status mit quantifiziertem Stimmgabeltest, Neurofilament, Tip-Term (Instrument zur Überprüfung der Temperaturempfindung), Auskultation und Palpation der Gefäße sowie die Messung der Knöchelarteriendruckwerte unerlässlich.

Therapie:

Die Therapie erfordert das Know-how einer Schwerpunkteinrichtung, sind doch neben unterschiedlichen medizinischen Fachrichtungen (Diabetologie, Angiologie, Orthopädie, Gefäßchirurgie, interventionelle Radiologie) medizinische Hilfsberufe wie Diabetesberater, Podologen, Fußpfleger und Orthopädietechniker zur Gewährleistung eines optimalen und somit bezahlbaren Therapieerfolges und der Prophylaxe gefragt. Während die neuropathische Läsion unter konsequenter Druckentlastung und sachgerechter Lokaltherapie nahezu immer abheilt, ist bei Vorliegen einer kritischen Ischämie stets die Frage nach revaskularisierenden Maßnahmen zu stellen. Die klinisch relevante Infektion erfordert eine sachgerechte Erregertestung, die häufig bis zu sechs verschiedene Keime und in bis zu 80% der Fälle Anaerobier nachzuweisen vermag. Diese erfordert neben der systemischen Antibiose auch eine phasengerechte lokale Wundbehandlung.

Prophylaxe:

Die Reduktion der Amputationsrate durch eine strukturierte Schulung um bis zu 60–70% unterstreicht die Bedeutung der Prophylaxe beim DFS, die aufgrund der weiterhin steigenden Amputationszahlen dringend verbessert werden sollte. Zu den erforderlichen Lernzielen gehören die tägliche Inspektion der Füße, die richtige Fußhygiene sowie die adäquate Schuh- und Einlagenversorgung.

Pathogenetic Factors:

The decisive factors for the etiology of the diabetic foot syndrome (DFS) are diabetic neuropathy, macroangiopathy and the combination of neuropathy with macroangiopathy. If ischemia prevails, macroangiopathy decisively deteriorates the prognosis and leads, together with local infection, to amputation in almost all cases of DFS. Triggering factors are exogenous trauma by tight shoes, foreign bodies and insufficient foot care combined with a foot deformity, which develops in the context of osteoarthropathy. Pathogenetic factors include the increased collagen deposition and network by advanced glycosylation endproducts, the loss of adipose tissue and the occurrence of edema, which destroy the compensating balance between preventive and damaging factors.

Therapy:

Regular routine inspections by the physician and the patient for hyperkeratosis, fungal infection, skin lesions, control of footware and foot deformities are as indispensable as the examination of the neurologic and angiologic status. Treatment requires the know-how of a specialized center in collaboration of different medical disciplines, e. g., the diabetologist, the angiologist, the orthopedic and vascular surgeon, the interventional radiologist and assistance by the podologist, the orthopedic technician and expert diabetic counseling. Whereas the neuropathic lesion almost always heals under local therapy and pressure release, ischemic lesions demand revascularization. A superimposed infection calls for microbial and resistance testing, since up to six different agents including anaerobic bacteria can be found. This situation needs systemic antibiotic therapy and local treatment.

Prophylaxis:

The amputation rate can be considerably reduced by these measures. Even more important is structured teaching of the patient, which can reduce amputation by 60–70%, which underlines the importance of prophylaxis in DFS. Teaching to the patient must comprise daily inspection of the feet, correct hygiene of the feet and adequate footware.