Treating Renal Artery Stenosis

Abstract.

Renal artery stenosis (RAS) leading to hypertension or ischemic nephropathy can be treated by endovascular revascularization using balloon angioplasty or stent implantation. Although high technical success rates > 95%, relatively low frequencies of complications and good long-term patency can be achieved, the indications for interventional treatment are a matter of ongoing debate. Curing hypertension by means of angioplasty rarely occurs, although the number of antihypertensive medication usually can be reduced after successful treatment. Targeting ischemic nephropathy, revascularization can stabilize or at least slow the decline of renal function. Nevertheless, angioplasty also bears the risk of inducing renal deterioration. Careful patient selection remains the most crucial point in renal interventions, however, current data are insufficient to give final recommendations on this issue. The present review focuses on the potential beneficial effects of renal artery PTA and stenting in patients with RAS.

Prävalenz:

Die Nierenarterienstenose (NAST) ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie. Obwohl die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung nicht bekannt ist, weiß man, dass etwa 5% aller Hypertoniker eine NAST haben. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit bzw. peripherer arterieller Verschlusskrankheit wurden in bis zu 12% bzw. 40% der Fälle NASTs angiographisch entdeckt. Aufgrund von sensitiveren Untersuchungstechniken wird die Diagnose zunehmend häufiger gestellt. So ergibt sich nun immer öfter die Frage, ob eine NAST behandlungswürdig ist.

Ursachen:

Als Ursache liegt einer NAST in > 90% der Fälle eine Atherosklerose zugrunde. Die NAST ist eine progressive Erkrankung, die zumeist mit einer Zunahme des Stenosegrades im Zeitverlauf und in bis zu einem Fünftel der Fälle mit hochgradigen Stenosen innerhalb von 5 Jahren mit einer Einschränkung der Nierenfunktion einhergeht. Die zweithäufigste Ursache der NAST ist die fibromuskuläre Dysplasie, welche vor allem bei jüngeren Frauen zu beobachten ist. Die interventionelle Behandlung der NAST bei fibromuskulärer Dysplasie mit begleitender Hypertonie ist im Gegensatz zur atherosklerotischen NAST sehr häufig erfolgreich, die Indikation kann daher hier liberal gestellt werden.

Lokalisation:

Entsprechend der Lokalisation der Stenose unterscheidet man ostiale von nichtostialen Stenosen. Diese Differenzierung spielt vor allem bei der Entscheidung zur Stentimplantation oder alleinigen Ballonangioplastie eine Rolle: Ostiale Stenosen sollten aufgrund der besseren Langzeitergebnisse durchwegs gestentet werden, während bei nichtostialen Läsionen nach primär erfolgreicher PTA auf eine Stentimplantation verzichtet werden kann. Die technische Erfolgsrate der NAST-Angioplastie liegt bei > 95%, die Rate der Komplikationen < 10% und die 1-Jahres-Offenheit ist mit etwa 80% zufrieden stellend, so dass man glauben könnte, die Angioplastie sei eine Behandlungsmethode der ersten Wahl.

Ergebnisse:

Die klinischen Langzeitergebnisse bei der Behandlung der Hypertonie sind in vielen Fällen jedoch nicht überzeugend, zumal eine Heilung der Hypertonie selten zu beobachten ist und meist nur eine Reduktion der Anzahl der notwendigen Antihypertensiva erzielt werden kann. Studien im Vergleich zu medikamentöser Therapie zeigten bisher keinen eindeutigen Vorteil der Angioplastie bei der Behandlung der Hypertonie, obwohl diese Daten aufgrund zahlreicher methodologischer Schwächen angreifbar sind. Ohne Zweifel profitieren jedoch Patienten mit hochgradigen Stenosen und medikamentös nicht kontrollierbarer Hypertonie von einer Angioplastie. Bei Patienten mit medikamentös gut eingestellter Hypertonie ist bis zum Vorliegen überzeugender Daten Zurückhaltung in Bezug auf die Indikationsstellung zur Angioplastie angezeigt.

Die NAST-Angioplastie zur Prävention bzw. Behandlung der ischämischen Nephropathie erscheint als zunehmend endovaswichtigeres Ziel bei der Vermeidung von dialysepflichtigem Nierenversagen. Bei Patienten mit bilateralen NASTs bzw. bei NAST und Vorliegen einer unilateral funktionellen Niere sollte bei beginnender Einschränkung der exkretorischen Funktion die Indikation zur Angioplastie zügig gestellt werden. Bei diesen Patienten kann fast durchwegs eine Stabilisierung oder zumindest Verzögerung der Verschlechterung der Nierenfunktion erreicht werden. Dennoch besteht auch hier das Risiko der Nierenfunktionseinschränkung als Komplikation des Eingriffs. Bei Patienten mit unilateraler NAST und bereits vorliegendem chronischem Nierenversagen sind die Erfolgschancen einer interventionellen Behandlung unklar. Im Fall einer Dynamik im Sinne weiterer Verschlechterung kann eine Intervention jedoch durchaus diskutiert werden.

Die Vorhersage der Erfolgsaussichten einer NAST-Angioplastie ist Thema zahlreicher Untersuchungen. Vor allem die Bestimmung des Resistance-Index (Widerstandsindex) mittels Doppler-Ultraschall hat in den letzten Jahren viel Aufmerksamkeit auf sich gezogen, ist jedoch weiterhin nicht unumstritten. Patienten mit einem Resistance-Index ≤ 80 sollen sehr geringe Chancen auf eine Verbesserung sowohl der Hypertonie als auch der Nierenfunktion haben.

Schlussfolgerung:

Die Angioplastie der NAST kann bei adäquater Indikationsstellung hervorragende Ergebnisse in der Behandlung der Hypertonie, der Prävention des Nierenversagens und der Reduktion der Mortalität erzielen. Die kritische Patientenselektion bleibt hierfür der entscheidende Punkt.