Fibrinogen und Atherothrombose: vulnerable Plaque oder vulnerabler Patient?

Zusammenfassung.

Fibrinogen ist wesentlich wichtiger für die Atherothrombose als häufig angenommen. Das beweist eine Metaanalyse von 22 Studien an 63736 Menschen und 5717 Ereignissen [1]: Bereits Fibrinogenwerte > 303 mg/dl (gemessen nach Clauss) verdoppeln das Risiko, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden (Odds-Ratio: 1,99, 95% Konfidenzintervall, 1,85–2,13). Das gilt für Männer und Frauen, junge und alte Menschen, für die Primär- und die Sekundärprävention. Gerade für Hochrisikopatienten ist die Fibrinogenmessung wichtig: Konzentrationen in der oberen Tertile bedeuten ein 92% höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, wie eine Analyse von 5 prospektiven Studien mit 9639 Patienten und 671 Ereignissen erwiesen hat [1].

In Kombination mit anderen Risikofaktoren wie hohem Blutdruck, Hypercholesterinämie oder Diabetes kumuliert das Risiko für tödliche und nichttödliche atherothrombotische Komplikationen auf das 6–12fache. Dabei ist Fibrinogen ein eigenständiger Risikofaktor für kardiale und extrakardiale atherothrombotische Komplikationen einschließlich iatrogener Komplikationen wie Restenose nach PTCA und Stenting. Fibrin(ogen) und sein Effektor Thrombin bestimmen wesentlich das Ausmaß atherothrombotischer Komplikationen, weil sie Substrat und Bindeglied der beteiligten Subsysteme: Atherogenese, Gerinnung/Fibrinolyse, Rheologie/Vasotonus und Entzündung sind.

Interventionsstudien mit Fibrinolytika/defibrinierenden Substanzen und GIIb/IIIa-Inhibitoren bei den akuten kardiovaskulären Syndromen bestätigen den Nutzen, wie auch der präventive Einsatz von Fibraten durch kombinierte moderate Fibrinogen- und Cholesterinsenkung dazu beiträgt, die Reinfarktrate zu senken. Der Erfolg einer massiven Senkung der Fibrinogenkonzentration mithilfe der H.E.L.P.-Apherese bestätigt in ersten Studien die Strategie zur Optimierung der Atherothromboseprävention, dahingehend dass man das Blut so effektiv wie möglich von seinen Risikofaktoren befreien soll, solang man die multiplen Plaques selbst nicht behandeln kann, weil Änderungen der Blutzusammensetzung rückwirken auf die Konsistenz und Festigkeit der vulnerablen Plaques.

Abstract.

Fibrinogen is far more important as a risk factor for acute cardiovascular syndromes than generally recognized. Evidence from a recent metaanalysis (including 22 studies of 63,736 subjects and 5,717 events [1] suggests that the risk for myocardial infarction and stroke almost doubles if the fibrinogen level exceeds 3.03 g/l (measured according to Clauss) with an odds ratio of 1.99 and a 95% confidence interval of 1.85–2.13. The predictive value of fibrinogen levels equally applies to men and women, young and old, primary and secondary prevention. Repeated fibrinogen measurements are particularly helpful with emphasis on high risk patients: concentrations of the upper tertile indicate a 92% higher risk of impending acute cardiovascular syndromes, as evidenced by a metaanalysis evaluating five prospective studies with 9,639 participants and 671 events [1].

Together with other risk factors such as hypertension, hypercholesterolemia, or diabetes, the risk of fatal and nonfatal acute cardiovascular syndomes may further increase by 6–12- fold, while fibrinogen remains an independent risk factor for both cardiac and extracardiac atherothrombotic complications, as well as for iatrogenic complications like restenosis following PTCA or stenting.

Fibrin(ogen) and his effector thrombin substantially determine the extent and outcome of atherothrombotic complications, because they are the molecules linking the mutually dependent events of atherogenesis, coagulation/fibrinolysis, rheology/vasotonus, and inflammation.

Interventional studies on fibrinolytic and defibrinating substances, as well as GpIIb/IIIa-inhibitors for treatment of acute cardiovascular syndromes have confirmed the benefit of fibrinogen reduction and extended the experimental evidence for the relevance of fibrin(ogen) in the pathogenesis of these syndromes. Accordingly, the preventive use of fibrates leading to moderate reductions in plasma cholesterol and fibrinogen diminished significantly the rate of reinfarction.

The emerging possibilities from a more than 50% fibrinogen reduction (by studies using H.E.L.P. apheresis) strengthened the therapeutic concept to free the blood from all risk factors—as effective as it can be—in order to achieve an optimal plaque regression, since changes in the blood composition strongly affect the fragility and stability of the atherosclerotic plaques.