Aktueller Stand der Therapie der koronaren Herzkrankheit mit medikamentenbeschichteten Stents

Hintergrund:

Trotz verbesserter Techniken ist die Entwicklung einer Restenose im Laufe der Zeit weiterhin das Hauptproblem katheterinterventioneller Therapien der koronaren Herzerkrankung. Ein neues Therapiekonzept zur Vermeidung der postinterventionellen Restenose stellt die lokale Applikation antiproliferativer Substanzen durch medikamentenfreisetzende Stents dar.

Medikamentenbeschichtete Stents: Seitdem die technischen Voraussetzungen für ein kontrolliertes Freisetzen definierter Mengen einer wirksamen Substanz von einem Stent gegeben sind, erfährt die Entwicklung medikamentenbeschichteter Stents größte Aufmerksamkeit in Forschung und Klinik. Heutzutage ist eine Vielzahl unterschiedlicher immunsuppressiver bzw. antiproliferativer Wirkstoffe in klinischer Erprobung, darunter Paclitaxel, Actinomycin D, Sirolimus, Tacrolimus, Everolimus und Dexamethason. Daneben liegt ein weiterer Schwerpunkt der Entwicklung auf der Erforschung unterschiedlicher Techniken zur Art der Beladung eines Koronarstents sowie der Bestimmung optimaler Freisetzungskinetiken.

Ergebnisse: Seit ersten enthusiastischen Berichten aus “First-in-Man”-Studien mit medikamentenbeschichteten Stents wurde der Erfolg der Kombination aus einem biologischen und mechanischen Ansatz zur Rezidivprophylaxe in kontrollierten Studien mehrfach bestätigt. So lag die angiographische Restenoserate in der RAVEL-Studie (Sirolimus, Cordis Bx Velocity™-Stent) sowie in der TAXUS-1-Studie (Paclitaxel, Boston Scientific NIRx™-Stent) bei 0% in der ELUTES-Studie (Paclitaxel, Cook V-Flex plus™-Stent) bei 4%. Die Gefahr einer Stentthrombose erscheint abhängig von der Dosierung der antiproliferativen Substanz – so hatte die SCORE-Studie mit hoch dosiertem QP2 und der Begleitmedikation eine Stentthromboserate von 6,3%, in der ASPECT-Subgruppe, bei der statt Clopidogrel Cilostazol verwendet wurde, lag sie bei bis zu 25%. In der RAVEL- und der TAXUS-Studie wurde dagegen keine Stentthrombose beobachtet.

Schlussfolgerung: Wenn sich die in klinischen Studien beobachteten “einstelligen” Restenoseraten im klinischen Alltag ohne Zunahme von Komplikationen, speziell von Stentthrombosen bei Einsatz mehrerer und/oder längerer Stents, bestätigen, darf erwartet werden, dass durch vermehrten Einsatz medikamentenbeschichteter Stents in Zukunft weniger Platienten einer operativen Revaskularisation zugeführt werden.

Background:

Despite improved technologies restenosis remains the main drawback of catheter-based interventions in coronary artery disease. Local application of anti-proliferative drugs through drug releasing stents is a promising concept addressed to solve this problem.

Drug Releasing Stents: Today, given the technical capabilities for controlled drug release from coronary stents, the development of drug eluting stents has emerged as one of the main research areas in interventional cardiovascular medicine. Several different approaches for drug loading on coronary stents as well as a variety of antiproliferative and anti-inflammatory agents, such as paclitaxel, actinomycin D, sirolimus, tacrolimus, everolimus and dexamethasone are under clinical investigation.

Results: Since the first enthusiastic reports from first in-man observations with drug coated stents, the success of the combination of both a biological and a mechanical approach has been proved in several controlled studies with restenosis rates between 0% in the RAVEL trial (sirolimus, Cordis Bx Velocity™ stent), 0% in the TAXUS I trial (paclitaxel, Boston Scientific NIRx™ stent) and 4% in the ASPECT Study (paclitaxel, Cook V-Flex plus™ stent). The risk of stent thrombosis seems to depend on the dose of the antiproliferative drug – in the SCORE trial stent thrombosis occurred in 6.3% of patients with high dose of QP2 and the antiplatelet therapy, in the ASPECT subgroup with cilostazol instead of clopidogrel and high dose of paclitaxel in up to 25%, whereas in RAVEL and TAXUS I no stent thrombosis was observed.

Conclusion: If the “one digit” restenosis rate observed in clinical trials could be confirmed in clinical practice without increase of complications, especially stent thrombosis using multiple and/or long stents, we can expect in the near future that implanting drug eluting stents in larger patient groups and lesion subsets will cause a reduction of patients with need for surgical revascularization.