Rhythmusstörungen während der Remodelingphase nach Herzinfarkt

Hintergrund:

Der Einfluss des mechanischen auf das elektrische Remodeling bzw. auf die elektrische Instabilität zeigt, dass es für die Prävention des plötzlichen Herztodes essenziell ist, mechanischen Umbau und neurohumorale Adaptationsprozesse aufzuhalten. Das heißt, dass bei jedem Infarktatienten eine neurohumorale Aktivierung mit ACE-Hemmern, möglicherweise aud AT1-Rezeptor-Blockern und Betablockern abgefangen werden muss, was zu einer elektrischen Stabilisierung führen sollte.

ICD-Indikation: Wie die MADIT-I- und MUSTT-Studie zeigten, sind Patienten mit schwerer ventrikulärer Dysfunktion nach Myokardinfarkt erheblich durch einen plötzlichen Herztod gefährdet, insbesondere wenn elektrische Instabilitäten in Form ventrikulärer Rhythmusstörungen vorliegen. Solche Patienten sollten sicherlich mit einem internen Defibrillator (ICD) versorgt werden. Ob man die Indikation entsprechend der MADIT-II-Studie ausweiten kann, d. h. ob alle Postinfarktpatienten mit schlechter Pumpfunktion einen ICD erhalten müssten, bedarf noch der Diskussion. Sicherlich werden viele der Patienten mit einer Ejektionsfraktion < 30% aus der MADIT-II-Studie auch ventrikuläre Rhythmusstörungen haben und damit die Einschlusskriterien der MADIT-I- oder MUSTT-Studie erfüllen, insbesondere deshalb, weil z. B. in MADIT I schon eine ventrikuläre Dreiersalve hinreichend war.

Eine weitere wichtige Folgerung aus der zeitlichen Korrelation zwischen mechanischem und elektrischem Remodeling ist, dass auf dieselben Zusammenhänge bei Patienten nach Infarkt besonders geachtet werden muss. Patienten, die am plötzlichen Herztod versterben, zeigen im Vergleich zu den Überlebenden schon innerhalb eines halben Jahres eine deutliche Dilatation des linken Ventrikels, die mit einer Zunahme der ventrikulären Extrasystolie parallel läuft.

Schlussfolgerung: Stellt man bei einem Patienten im Zeitraum eines halben Jahres nach dem Infarkt eine deutliche Zunahme der Herzgröße fest, dann ist sicherlich eine elektrische Instabilität gegeben und er hat ein hohes Risiko, an einem plötzlichen Herztod zu versterben. Diese Patienten dürften von einem ICD profitieren.

Background:

The effect of mechanical on electrical remodeling or electrical instability of the heart shows that it is essential for the prevention of sudden death to avoid or delay mechanical remodeling and neurohumoral activation after myocardial infarction. In other words, patients after myocardial infarction prone to neurohumoral activation need to be treated with ACE inhibitors or perhaps AT1-receptor blockers and beta blockers to maintain electrical stability.

ICD Indication: MADIT I and MUSTT study showed that patients with severe ventricular dysfunction after myocardial infarction are at high risk of sudden death, especially in presence of electrical instabilities indicated by ventricular arrhythmias. These patients certainly need an automatic implantable cardioverter defibrillator (ICD). It is not clear so far whether or not the indication needs to be extended according to the MADIT II study. In other words, need all postmyocardial infarction patients with reduced pump function an ICD? There is no doubt that many patients with an ejection fraction below 30% have ventricular arrhythmias and fulfil therefore the inclusion criteria for the MADIT I or MUSTT study. In MADIT I, a run of three ventricular premature beats force was sufficient to fulfil the inclusion criteria.

Conclusion: Another important consequence of the temporal correlation between mechanical and electrical remodeling is that specific attention must be directed to these interrelations in patients after myocardial infarction. Patients who die of sudden death show in comparison to surviving patients a substantial dilatation of the left ventricular during 6 months of observation which parallel the increasing incidence of ventricular premature beats. The consequence for therapy would be that in patients who present with left ventricular dilatation during 6 months after myocardial infarction, electrical instability is present and a high risk of sudden death exists. These patients probably will benefit from an ICD.