Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Hintergrund

Trotz der zunehmenden Anwendung invasiv elektrophysiologischer Behandlungsverfahren von Vorhofflimmern und Vorhofflattern bleibt die pharmakologische Frequenz- oder Rhythmusstabilisierung auch heute für über 90% aller betroffenen Patienten die Therapie der ersten Wahl.

Methode: Literaturübersicht über relevante Studien zur differenzierten Pharmakotherapie von Vorhofflimmern bzw. -flattern mittels Frequenzkontrolle oder Kardioversion und Erhalt von Sinusrhythmus einschließlich der aktuellen diesbezüglichen Richtlinien.

Ergebnisse: Nach der gegenwärtigen Datenlage zeigen sich unter Rhythmus- und alleiniger Frequenzkontrolle vergleichbare Ansprechraten bezüglich einer symptomatischen Verbesserung. Detaillierte Daten großer randomisierter Studien hierzu werden in Kürze auch Aussagen über die Prognose unter den verschiedenen Behandlungsstrategien ergeben und weitere Subanalysen für unterschiedliche Patientenkollektive zulassen.

Derzeit hat die externe elektrische Kardioversion unter Anwendung der biphasischen Stromabgabe eine Erfolgsrate von über 90%. Im Gegensatz hierzu ist die pharmakologische Rhythmisierung mit einem geringeren Akuterfolg sowie mit potentiell vital bedrohlichen Komplikationen behaftet, weshalb in den meisten Fällen bereits zur Einleitung einer solchen Therapie eine Hospitalisierung erforderlich ist. Die bekannten Nebenwirkungen der Klasse-I-Antiarrhythmika begrenzen ihre Anwendung in der Kardioversion sowie zum Erhalt des Sinusrhythmus überwiegend auf Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung. Auch die ersten klinischen Studien mit neuen, sogenannten “reine Klasse-III-Antiarrhythmika”, welche eine ausgeprägte Repolarisationsverlängerung bewirken, zeigen als limitierende Nebenwirkung eine signifikante Inzidenz der Torsade-de-Pointes-Kammertachykardie. Aufgrund der erwiesenen prognostischen Vorteile der Betablocker besteht für diese Substanzen bereits eine primäre Indikation bei häufig zugrunde liegender kardiovaskulärer Erkrankung, so z. B. bei Hypertonie, kompensierter Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit. Die Betablocker weisen nur geringe spezifisch antiarrhythmische Effekte auf, daher ist bei dieser Therapie mit einer eingeschränkten Erfolgsrate zum Erhalt des Sinusrhythmus zu rechnen, direkte Vergleiche mit spezifischen Antiarrhythmika stehen derzeit noch aus. Das kardiale Sicherheitsprofil von Amiodaron sowie die in prospektiven Studien erwiesene Überlegenheit gegenüber allen anderen derzeitig verfügbaren Antiarrhythmika in der Rezidivprophylaxe lassen bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung, bei welchen ein längerfristiger Erhalt von Sinusrhythmus klinisch angestrebt wird, einen Ersatz als primäre Therapie angeraten scheinen.

Die spezielle Pharmakotherapie bei Vorhofflimmern kann für betroffene Patienten jedoch stets nur individuell und als mögliche Stufentherapie – primär orientiert an der zugrunde liegenden Herzerkrankung und unter wiederholter Abwägung der Therapiestrategien – sowie unter Einbeziehung nichtpharmakologischer Alternativen festgelegt werden.

Background

Despite the increasing availability of non-pharmacological treatment options for atrial fibrillation, drug therapy targeted at restoration and maintenance of sinus rhythm, or aimed at symptomatic ventricular rate control remains the mainstay of therapy for the majority of patients.

Method: Available data suggest that these two treatment approaches yield similar responder rates with regard to symptomatic improvement.

Results: Detailed results from major prospective studies investigating the prognostic effects of different atrial fibrillation treatment modalities are expected to become available soon. At present, however, the coice of the primary treatment strategy, i.e. rate control or rhythm control, still remains upon the clinical decision and expertise of the treating physician.

Cardioversion by means of external biphasic shock delivery has shown to effectively convert atrial fibrillation to sinus rhythm in more than 90% of patients. Pharmacological cardioversion, in contrast, has a far lower success rate and may be followed by severe complications mandating in-hospital administration with the majority of drug regimens. For the maintenance of sinus rhythm, the proarrhythmic side effects of Class I antiarrhythmic drugs currently limit their use to those patients without any structural heart disease. Clinical investigation of newer “pure” Class III drugs have shown to excite considerable prolongation of ventricular repolarization duration resulting in a significant risk for torsade-de pointes tachycardia. Betablockers are beneficial in many clinical situations associated with the occurrence of atrial fibrillation, such as heart failure, arterial hypertension and coronary artery disease. These substances, however, do not seem to improve cardioversion rates and their effect in maintaining sinus rhythm is only moderate. Patients with structural heart disease in whom maintenance of sinus rhythm is strongly desired, therefore, are left to amiodarone therapy. The cardiac safety profile as well as the proven effectiveness are unsurpassed by any other available drug at present.

This paper reviews major studies published during the last decade implementing recent guidelines regarding pharmacological rate ontrol, cardioversion and maintenance of sinus rhythm and the approach towards patients suffering from paroxysmal atrial fibrillation.