Vorhofflimmern: Stimulation und Schrittmachertherapie

Etablierte Therapieempfehlungen:

Die Schrittmachertherapie in Form der frequenzadaptiven ventrikulären Demand-Stimulation stellt bei allen Formen der symptomatischen Bradyarrhythmia absoluta eine etablierte und bewährte Behandlung dar. Bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern sollte im Falle einer Zwei-Kammer-Stimulation das implantierte Aggregat über einen automatischen Betriebsartwechsel (“Mode Switch”) verfügen, zum einen, um eine schrittmachervermittelte rasche Überleitung von Vorhofflimmern zu verhindern, vor allem aber, um diesen Patienten außerhalb ihrer Paroxysmen alle Vorteile der Zwei-Kammer-Stimulation zukommen zu lassen, wie verbesserte Hämodynamik und Frequenzadaptation, niedrigerer Vorhofflimmerprogress und geringere Thromboembolierate gegenüber der Ein-Kammer-Stimulation im Sinusrhythmus.

Zukunftsperspektive: Als neues Einsatzgebiet der Schrittmachertherapie wird die präventive Stimulation erprobt, d. h. die Anwendung von Stimulationsmanövern mit dem Ziel das Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern. Zahlreiche methodische Ansätze, wie Varianten des atrialen Stimulationsortes (septale oder Bachmann-Bündel-nahe Stimulation), das “Multisite Pacing”, präventive Algorithmen mit konventioneller oder varianter Vorhofelektrodenlage sowie Hybrid- und Triplekonzepte sind hier bereits technisch realisiert worden. Da alle diese Interventionen unter Berücksichtigung der großen intra- und interindividuellen Variabilität der Vorhofflimmerinduktion antiarrhythmisch, aber prinzipiell auch proarrhythmisch wirken können, ist die Studienlage zur Beurteilung der Therapieeffizienz von besonderer Bedeutung. Hier erscheint die septale oder Bachmann-Bündel-nahe Stimulation sowie die Anwendung präventiver Stimulationsalgorithmen als aussichtsreichste Interventionsform, zumal erste prospektive Untersuchungen einen signifikant günstigen Einfluss auf die Entwicklung von permanentem Vorhofflimmern wie auch die Vorhofflimmerrezidivneigung ergeben haben.

Schlussfolgerungen: Dies sollte Motivation sein, bei Patienten mit konventioneller Schrittmacherindikation und symptomatischem Vorhofflimmern den Einsatz einer z. B. spetalen Eletrodenlage oder präventiver Stimulationsalgorithmen in Erwägung zu ziehen.Die präventive Stimulation stellt aber aufgrund ihrer nur inkompletten Therapieerfolge und des relevanten Anteils an “Nonrespondern” zum jetzigen Zeitpunkt sicher noch keine “frühe” Eskalationsstufe in der Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne stimulationsbedürftige Bradykardie dar.

Abstract

Pacing therapy is well established in all cases of symptomatic bradyarrhythmic atrial fibrillation. In paroxysmal or persistent atrial fibrillation, the implanted dual chamber pacemaker device should incorporate an automatic mode switching algorithm. Mode switch in case of atrial fibrillation detection avoids pacemaker mediated rapid ventricular pacing during an atrial tachyarrhythmia and allows to perform dual chamber pacing during phases of sinus rhythm which is the preferable mode due to improved hemodynamics, rate adaptation, lower progress in atrial fibrillation burden and a lower rate of thromboembolic events as compared to ventricular pacing.

Perspektive: The possibility to prevent from atrial fibrillation recurrencies by pacing is currently under investigation. Various methodological approaches, for example multisite or alternate single site pacing, preventive pacing algorithms or hybrid- and even triple-therapy concepts are used for that purpose. Due to the theoretical point of view, that all these pacing interventions may reduce atrial fibrillation but also have the potential to act in a proarrhythmic manner, the data from adequately designed trials is of major importance: Septal pacing and preventive pacing algorithms seem to have a beneficial effect in a limited number of so far available studies,

Conclusion: In clinical practice, preventive pacing and/or placement of the atrial lead in a septal position should therefore be available in those patients with a conventional pacing indication in addition to symptomatic recurrent atrial fibrillation. Preventive pacing is so far with a significant and not-predictable amount of non-responders no “early” stage of therapy in patients with recurrent symptomatic atrial fibrillation and no additional conventional pacing indication.