Zusammenfassung
Das Analkarzinom ist mit einem Anteil von bis zu 5 % aller Karzinome im Gastrointestinaltrakt relativ selten. Dieser Beitrag beschränkt sich auf das Plattenepithelkarzinom des Analkanals und des Analrands, das häufig mit einer Infektion durch das humane Papillomavirus assoziiert ist. Das Plattenepithelkarzinom macht weit über 90 % der Analkarzinome aus. Die Diagnose ist mit Inspektion (Analrandkarzinom) und digital-rektaler Untersuchung sowie Proktoskopie (Analkanalkarzinom) relativ einfach zu stellen. Die Biopsie/Exzision des Tumors sichert die Diagnose. Abhängig vom Stadium ist die Therapie in Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten zu koordinieren. Kleine, gut differenzierte Analrandkarzinome können mit einer R0-Exzision gut behandelt werden. Für Analkanalkarzinome ist die kombinierte Radiochemotherapie (RCT) die Standardtherapie. Die definitive RCT führt in bis zu 70 % der behandelten Fälle zu einer kompletten Remission. Die Nachsorge sollte ein Koloproktologe übernehmen.
Abstract
Squamous cell carcinoma of the anus is a rare tumour (5% of all gastrointestinal tumours) and is often associated with human papillomavirus infection. Squamous cell carcinoma accounts for well over 90% of anal carcinomas. The focus of this article is on anal margin and anal canal carcinomas, which are diagnosed by inspection, digital rectal examination and anoscopy. Histology confirms the diagnosis. Standard treatment is combined chemoradiation following the Nigro protocol. Small carcinomas (<2 cm) can be locally excised with acceptable R0 rates. For anal canal carcinomas, combined radiochemotherapy (RCT) is standard therapy. Definitive RCT leads to complete remission in up to 70% of treated cases. Follow-up should be provided in coloproctologically experienced centers.
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Wissenschaftliche Leitung
F. Aigner, Berlin
F. Hetzer, Uznach
W. Kneist, Mainz
CME-Fragebogen
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Eine 63-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis vor und klagt über peranale Blutungen. Bei der Inspektion der Analregion sehen Sie eine polypöse Effloreszenz am Analrand in einer Ausdehnung von ca. 1,5 cm. Wie ist Ihr weiteres Vorgehen?
Auf eine rektal-digitale Untersuchung kann verzichtet werden.
Eine Magnetresonanztomographie des kleinen Beckens ist der nächste Schritt.
Nach Palpation erfolgt die Biopsie der Läsion.
Die Leistenregion müssen Sie nicht untersuchen.
Auf jeden Fall wird eine Monochemotherapie erfolgen.
Die Standardtherapie des Analkanalkarzinoms ist die Radiochemotherapie. Bei einigen Patienten muss aber eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchgeführt werden. In welchen Situationen ist die Rektumexstirpation nicht gerechtfertigt?
Wiederauftreten/Rezidiv des Analkanalkarzinoms 13 Monate nach definitiver Radiochemotherapie
Analkanalkarzinom cT2 cN0 und Zustand nach Behandlung eines Prostatakarzinoms mit perkutaner Bestrahlung (74 Gy) vor 2 Jahren
Kleiner Residualtumor 4 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie.
Deutlicher Tumorprogress mit zunehmender Stenosierung des anorektalen Übergangs 4 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie
Histologisch gesicherter Residualtumor von 5 cm Größe hemizirkumferenziell 18 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie
Eine 67-jährige Patientin mit einem Analkanalkarzinom cT3 cN1 cM0 soll eine definitive Radiochemotherapie erhalten. Welche Aussage ist korrekt?
Die Patientin muss aufgrund der Tumorgröße vor Beginn der Radiochemotherapie ein protektives Kolostoma erhalten.
Die Patientin wird im Rahmen der Bestrahlung eine Chemotherapie mit 5‑Fluorouracil und Mitomycin C erhalten.
Die häufigste Nebenwirkung während der kombinierten Radiochemotherapie ist Haarausfall.
Nach Abschluss der Radiochemotherapie erfolgt in jedem Fall die abdominoperineale Rektumexstirpation.
Vor Beginn der Radiochemotherapie soll immer eine Induktionschemotherapie erfolgen.
Welche Aussage zur Responsebeurteilung nach definitiver Radiochemotherapie trifft zu?
Das Ansprechen auf die Therapie wird endgültig immer nach 4–6 Wochen beurteilt.
Zur Responsebeurteilung ist stets die Entnahme von Proben (Biopsien) geboten.
Zur Responsebeurteilung ist die Positronenemissionstomographie-Computertomographie nicht geeignet.
Das endgültige Ansprechen auf die definitive Radiochemotherapie sollte 6 Monate nach Abschluss der Behandlung beurteilt werden.
Zur Responsebeurteilung ist die digitale Untersuchung ausreichend.
Welche Aussage zur Stadieneinteilung bzw. T‑Kategorie des Analkarzinoms trifft zu?
Tumoren im Stadium I sind immer Analrandkarzinome.
Die T‑Kategorien 1–3 werden allein über die Tumorgröße definiert.
Bei Infiltration des Sphincter ani externus besteht eine T4-Situation.
Ein Analrandtumor von 4 cm Größe wird als T3 klassifiziert.
Die Endosonographie hat für die Bestimmung der Tumorgröße im Analkanal keine Bedeutung.
Welche Aussage zum Analrandkarzinom trifft zu?
Analrandkarzinome müssen mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm reseziert werden.
Analrandkarzinome kleiner 2 cm, ohne Sphinkterinfiltration, können primär chirurgisch entfernt werden.
Das Analrandkarzinom tritt 4‑mal häufiger bei Frauen als bei Männern auf.
Ein Analrandkarzinom entsteht immer auf dem Boden eines Morbus Bowen.
Analrandkarzinome gehören wie das Analkarzinom per se zur Gruppe der Adenokarzinome.
Ein 35-jähriger Mann, der mit häufig wechselnden männlichen Sexualpartnern Geschlechtsverkehr (MSM) hatte, kommt in Ihre proktologische Sprechstunde und stellt sich mit einem schmerzlosen Geschwür am Analrand bei 6 Uhr in Steinschnittlage vor. An welche Differenzialdiagnose des Analrandkarzinoms denken Sie primär?
Analfissur loco typico
Lues-Ulkus
Perianal fistulierender Morbus Crohn
Humanes-Papillomavirus(HPV)-Läsion
Lymphom
Welche Aussage zur Ätiologie des Analkarzinoms ist richtig?
Das Analkarzinom entsteht häufig auf dem Boden einer chronischen Entzündung im Analbereich.
Das Analkarzinom entwickelt sich in den meisten Fällen aus einer persistierenden Infektion mit humanen Papillomviren.
Sexuell übertragbare Infektionen in der Anamnese stehen in keinem Zusammenhang mit der Inzidenz von Analkarzinomen.
Durch eine frühzeitige Impfung gegen humane Papillomviren nach Auftreten von Kondylomen im Anogenitalbereich kann die Entstehung eines Analkarzinoms sicher verhindert werden.
Infektionen mit den humanen Papillomvirenstämmen 6 und 11 triggern die Pathogenese des Analkarzinoms.
Eine relativ häufige Komplikation nach einer Salvage-Operation mit einer Rektumexstirpation bei persistierendem Analkarzinom im vorbestrahlten Gebiet ist die Wundheilungsstörung. Diese versucht man zu vermeiden durch folgende sinnvolle Maßnahme:
Besondere Maßnahmen bei der sterilen Abdeckung
Durch primäre Deckung des Defekts mit einem Muskellappen
Spezielle Nahttechnik
Antibiotikaprophylaxe
Einlage von Medikamententrägern in die Wundhöhle
Eine 45-jährige polytoxikomane Patientin mit starker Raucheranamnese wurde bei einem ausgedehnten Analkanalkarzinom (cT4 cN1c cM0) einer definitiven Radiochemotherapie nach dem Nigro-Schema unterzogen. Sie hat die Behandlung nach anfänglicher starker Belastung durch lokale Nebenwirkungen der Bestrahlung gut vertragen. Sie befindet sich derzeit in Woche 8 nach Abschluss der Radiochemotherapie. Worauf sollten Sie bei der Durchführung der Nachsorge zum jetzigen Zeitpunkt auf alle Fälle achten?
Es sollte eine Biopsie aus tumorsuspektem Areal entnommen werden.
Bei vollständigem Ansprechen ist eine weitere Nachsorge nicht mehr notwendig.
Eine regelmäßige gynäkologische Untersuchung und der Ausschluss einer anovaginalen Fistel sollten durchgeführt werden.
Die Nachsorge sollten die Strahlentherapeuten übernehmen, da keine chirurgische Therapie bei dieser Patientin notwendig war.
Die Patientin sollte auf alle Fälle eine Impfung gegen humane Papillomviren erhalten, um einem Rezidiv der Erkrankung vorzubeugen.
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Aigner, F., Werner, R.N. & Siegel, R. Diagnostik und Therapie des Analkarzinoms. coloproctology 42, 55–64 (2020). https://doi.org/10.1007/s00053-020-00436-x
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00053-020-00436-x