Epidemiologie, Pathologie und Diagnostik des Rektumkarzinoms

Kasuistik

Teil 1 Ein 64-jähriger Patient klagt beim Hausarzt über schmerzhafte Obstipation sowie rektalen Schleim- und Blutabgang. In den letzten 3 Monaten habe er 20 kg abgenommen. Bei der digital-rektalen Untersuchung fällt dem Hausarzt eine verhärtete Raumforderung im Bereich des Enddarmes ca. 2 cm ab ano auf, und er überweist den Patienten an einen niedergelassenen Gastroenterologen, der einen Tumor mit einer nicht passierbaren Stenose 7 cm ab ano feststellt. Die Histologie der Probebiopsie ergibt ein mäßig differenziertes invasives Adenokarzinom, G2. Der Patient wird zur weiteren Diagnostik und Therapie in eine Klinik eingewiesen. Dort wird computertomographisch ein organ über schrei tendes Rektumkarzinom mit Infiltration des gesamten Mesorektums ohne Hinweise auf Invasion der Harnblase oder der Prostata festgestellt. Suspekte Lymphknoten finden sich pelvin und paraaortal. Kleine Leberläsionen werden sonographisch abgeklärt und entsprechen Zys ten. In einer FDG-PET-CT zeigt der Primärtumor einen intensiven FDG-Uptake ohne Hinweise auf Lymph knoten- oder Fernmetastasen (Abbildung 1). Der Fall wird im interdisziplinären Tumorboard zwischen Chirurgen, Radioonkologen, Hämatoonkologen, Radiologen und Nuklearmedizinern besprochen: Bei einem Rektumkarzinom cT3 cN0 cM0 G2 des unteren Drittels wird entschieden, dem Patienten eine neoadjuvante Radiochemotherapie zu empfehlen, um die Chancen auf eine R0-Resektion zu erhöhen. Aufgrund der Ausdehnung des Tumors bis zur Linea dentata ist nicht zu erwarten, dass ein kontinenzerhaltendes operatives Vorgehen möglich sein wird.

Teil 2 4 Wochen nach Ende der simultanen Radiochemotherapie wird der Patient in der Chirurgischen Klinik erneut stationär aufgenommen und für die geplante Resektion vorbereitet: Eine MRT des Beckens zeigt eine partielle Remission des Tumors (Volumenabnahme > 50%) ohne Hinweise auf Infiltration benachbarter Organe. Lymphknotenmetastasen kommen nicht zur Darstellung. In der PET-CT ist eine verminderte FDG-Speicherung des Tumors zu verzeichnen (SUV-Wert-Abnahme 56%; Abbildung 2). Endoskopisch zeigt sich ebenfalls ein gutes Ansprechen des Tumors auf die neoadjuvante Behandlung. Es findet sich allerdings weiterhin eine Ausdehnung bis nahe an die Linea dentata, so dass die Indikation zur abdominoperinealen Resektion (Operation nach Miles) gestellt wird. Der Patient verbringt postoperativ drei Tage auf der Intensivstation und wird aufgrund von Wundheilungsstörungen, die eine Narbeneröffnung und offene Wundbehandlung im Bereich der Sakralhöhlen notwendig machen, erst am 25. postoperativen Tag entlassen. Eine stationäre Anschlussheilbehandlung wird veranlasst. Das postoperative Tumorstadium lautet pT3 pN0(0/9) cM0 G2 RX (aufgrund einer Präparatfragmentierung). Der Patient wird gemäß den Richtlinien des Tumorzentrums München in der Nachsorge untersucht (http://81.169.129.72/ cancercenter/rektum.pdf).