Konservative Therapiemöglichkeiten Divertikulose/Divertikulitis?

Kasuistik

Ein 63-jähriger Mann stellt sich mit seit 3 Tagen bestehenden mäßigen linksseitigen Unterbauchschmerzen vor. Seit dem Vortag hat er Fieber bis 38,3 °C und leichten Durchfall. Der Allgemeinzustand ist nur wenig beeinträchtigt. Anamnestisch berichtet er über ähnliche Beschwerden vor ca. 1 Jahr. Damals sei im Krankenhaus eine Divertikulitis diagnostiziert worden; nach einer stationären Therapie mit Nahrungskarenz und intravenöser Antibiotikagabe sei er beschwerdefrei nach Hause entlassen worden und bis vor 3 Tagen beschwerdefrei geblieben. Eine vor 10 Monaten durchgeführte ambulante Koloskopie hätte bis auf eine ausgeprägte Sigmadivertikulose keinen pathologischen Befund ergeben. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich ein leicht geblähtes Abdomen mit lokalem mäßigem Druckschmerz. Sonographisch zeigt sich bei den durch ausgeprägten Meteorismus und Adipositas eingeschränkten Untersuchungsbedingungen kein pathologischer Befund. Eine noch am selben Tag durchgeführte Computertomographie des Abdomens bestätigt den Verdacht auf eine Sigmadivertikulitis, ohne den Nachweis von Komplikationen wie Abszess oder Perforation. Im Labor finden sich eine milde Leukozytose (11,9/nl) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP; 5,3 mg/dl, normal < 0,5 mg/dl). Relevante Komorbiditäten bestehen nicht. Der Patient nimmt keinerlei Medikamente ein. Aufgrund der milden Symptomatik fällt die Entscheidung für einen ambulanten Therapieversuch. Der Patient wird angewiesen, für die nächsten 3 Tage nur klare Flüssigkeiten zu sich zu nehmen und sich bei Verschlechterung der Symptomatik rasch wiedervorzustellen. Eine orale antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin (2 × 500 mg/d) und Metronidazol (3 × 400 mg/d) wird eingeleitet und über 10 Tage fortgeführt. Nach 3 Tagen ist der Patient beschwerdefrei und beginnt einen langsamen Kostaufbau mit ballaststoffarmer Kost. Nach 14 Tagen stellt sich der Patient beschwerdefrei zum Abschlussgespräch vor. Er wird auf das Rezidivrisiko und mögliche Komplikationen hingewiesen. Eine elektive prophylaktische Sigmaresektion, die ihm aufgrund der jetzt gesicherten zweiten Episode einer Divertikulitis empfohlen wird, lehnt er jedoch ab. Er fragt jedoch nach konservativen Maßnahmen, die dem Auftreten einer erneuten Divertikulitisepisode vorbeugen könnten.

Nach Ausheilung des zweiten gesicherten Divertikulitisschubes wird von den Fachgesellschaften eine elektive Resektion des betroffenen Darmabschnitts empfohlen. Da in mehreren langjährigen Verlaufsbeobachtungen ein ähnlich gutes Ansprechen auf eine konservative Therapie wie beim ersten Entzündungsschub zu beobachten war und die Komplikationen zumeist beim ersten Divertikulitisschub auftraten, ist fraglich, ob mit dieser Strategie tatsächlich eine Verbesserung der Gesamtmorbidität und -mortalität zu erreichen ist. Ein abwartendes Verhalten ist somit bei dem o.g. Patienten durchaus vertretbar. Um das Rezidivrisiko zu mindern, sollten dem Patienten eine ballaststoffreiche Kost, eine Steigerung der körperlichen Aktivität und das Meiden bekannter Risikofaktoren (Einnahme von NSAR, Opioiden, Kortikosteroiden) empfohlen werden, obwohl die hierdurch zu erzielende Risikominderung derzeit nicht evidenzbasiert quantifiziert werden kann.