Chronische Analfissur – Operative Behandlung mit Analdilatation, Exzision der Analfissur versus laterale Sphinkterotomie

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziel: Bisher liegen keine prospektiven Studien vor, in denen die Ergebnisse der operativen Behandlung einer chronischen Analfissur durch Fissurexzision und standardisierte Dilatation des Analkanals mit den Ergebnissen nach zusätzlicher interner Sphinkterotomie verglichen wurden. Ziel dieser Studie war, die Effektivität dieser beiden Therapieansätze in einer prospektiven randomisierten Studie zu untersuchen.

Patienten und Methoden: 60 Patienten zwischen 17 und 77 Jahren, bei denen nach erfolgloser konservativer Behandlung einer chronischen Analfissur (mindestens 8 Wochen) die Indikation zu einer operativen Therapie bestand, wurden in zwei Gruppen randomisiert (je 15 Frauen und 15 Männer; mittleres Alter Gruppe 1: 44,8; 17–72 Jahre; Gruppe 2: 46,8; 22–77 Jahre).Ausschlusskriterien waren Vorerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, hochgradige Analstenose, fäkale Inkontinenz, HIV-Infektion. Operative Verfahren Gruppe 1: Analdilatation und Fissurektomie, operative Verfahren Gruppe 2: Analdilatation, Fissurektomie und zusätzliche, offene, laterale Sphinkterotomie. Zielkriterien: postoperative Schmerzen, Schmerzmittelverbrauch, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Heilungsrate, Symptome, analer Ruhedruck, Inkontinenz.

Ergebnisse: Unmittelbar postoperativ traten in beiden Gruppen keine Komplikationen wie Blutung, Harnsperre oder Infektion auf. Beide Gruppen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich Schmerzgrad beim ersten Stuhlgang (Gruppe 1 Median 2,5 vs. Gruppe 2 Median 2,5),Verbrauch an Schmerzmitteln (Anzahl Tabletten Ibuprofen 400; Median drei vs. 1,5) und postoperativem Krankenhausaufenthalt (2 Tage vs. 2 Tage). 3 Monate postoperativ waren keine signifikanten Unterschiede im Heilungsverlauf zwischen beiden Gruppen festzustellen. Die Wunden waren nach Fissurektomie in 22/30 (73%) Fällen abgeheilt, nach lateraler Sphinkterotomie in 24/30 (80%) (p = 0,761). Geringe Beschwerden wie Schmerzen, Juckreiz, Blutungen bestanden in Gruppe 1 nach Fissurektomie bei 15/30 Patienten (50%), nach lateraler Sphinkterotomie bei 11/30 Patienten (37%) (p = 0,435). Der Ruhedruck wurde von präoperativ 85 mm Hg (Median) auf postoperativ 75 mm Hg (Gruppe 1) und von 92,5 mm Hg auf 77,5 mm Hg (Gruppe 2) gesenkt (p = 0,143). Von 57 Patienten, die vor Operation weder unter Inkontinenz für Winde oder Stuhl noch unter Stuhlschmieren litten, zeigten postoperativ in Gruppe 1 insgesamt 3/27 (11%) Patienten eine Inkontinenz für Winde (1) bzw. Stuhlschmieren (2), in Gruppe 2 insgesamt 6/30 Patienten (20%) eine Inkontinenz für Winde (2) bzw. Stuhlschmieren (4) (p = 0,476).

Schlussfolgerung: Heilungsraten und Komplikationen nach operativer Behandlung von chronischen Analfissuren unterscheiden sich nicht, wenn die Fissur nur ausgeschnitten oder wenn zusätzlich eine interne Sphinkterotomie vorgenommen wird. Die Fissurexzision ist deshalb bei der operativen Therapie der chronischen Analfissur ausreichend. Wegen der Gefahr einer postoperativen Inkontinenz sollte auf eine interne Sphinkterotomie verzichtet werden.

Abstract

Background: Up to now there are no prospective randomized trials to compare the results of operative treatment of chronic anal fissure by excision of the fissure and anal dilatation in comparison to additional internal lateral sphincterotomy.The aim of the investigation was to study the efficacy of the two different treatments in a prospective randomized trial.

Patients and Methods: 60 patients with age of 17 to 77 years who did not respond to medical treatment (at least 8 weeks) subjected to operative treatment were assigned by randomization to two different groups, each group with 15 men and 15 women, mean age of 44,8 (17–72) vs 46,8 (22–77) years. Not included in the trial were patients with Crohn's disease, ulcerative colitis, anal stenosis, fecal incontinence,HIV-infection. Operative methods in group 1: anal dilatation and excision of the anal fissure, operative methods in group 2: anal dilatation, excision of the anal fissure and internal lateral sphincterotomy. Criteria for treatment: postoperative pain, amount of medication to relief pain, length of hospital stay, postoperative residual symptoms, anal resting pressure, postoperative fecal incontinence.

Results: There were no complications like bleeding, urinary retention or infection immediately after the operations in both groups.There were no significant differences in both groups concerning the degree of postoperative pain after the first bowel movement (mean group 1: 2.5 vs group 2: 2.5), amount of medication to relief pain (tablets ibuprofen 400: median three vs 1.5) and the length of hospital stay (median 2 vs. 2 days). After a follow-up of 3 months there were no significant differences between the two treated groups.Wounds were healed in 22/30 cases (73%) after anal dilatation and excision of the anal fissure vs 24/30 cases (80%) after anal dilatation, excision of the anal fissure and additional sphincterotomy (p = 0.761). Occasional symptoms of pain, pruritus, bleeding persisted within 3 months postoperatively in 15/30 (50%) vs 11/30 (37%). The resting pressure was reduced from 85 mm Hg (median) to 75 mm Hg vs 92.5 to 77.5 mm Hg. Symptoms of minor fecal incontinence like discharge of flatus or soiling were noted in 3/27 (11%) in group 1 vs 6/30 (20%) in group 2 (p = 0.476).

Conclusion: Rates of healing and complications are similar when chronic anal fissure is treated by anal dilatation and excision of the anal fissure compared to anal dilatation, excision of the anal fissure and additional internal lateral sphincterotomy. It is concluded that anal dilatation and excision of the anal fissure is sufficient to treat the chronic anal fissure.The is no need to do an internal lateral sphincterotomy which can lead to fecal incontinence.