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Verbesserung der Dokumentation und Zeitersparnis für den Arzt – ein nicht lösbarer Widerspruch?

Erstmalige Anwendung von Meditrace im Krankenhaus

Documentation of the clinical status with a personal handheld computer

  • Qualitätssicherung
  • Published:
Trauma und Berufskrankheit

Der ärztliche Befund im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung und der täglichen Visite bildet die Grundlage für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen. Die Dokumentation der erhobenen Befunde ist aus forensischen und sozialmedizinischen Gründen unerlässlich, in der Realität jedoch nahezu immer unzureichend. Zur Unterstützung der ärztlichen Dokumentation wurde ein Dokumentationssoftwareprogramm (Meditrace) entwickelt, das es ermöglicht, den klinischen Aufnahme- und Visitenbefund als Primärdaten auf einem mobilen Taschencomputer während der Visite standardisiert zu erfassen. Ein Entscheidungsbaum bildet die Inhalte „Patientenbeschwerden, Untersuchungsbefund und weiteres Vorgehen (Prozedere)“ detailliert elektronisch ab. Die Dateneingabe erfolgt wahlweise über einen taktilen Bildschirm, über eine Tastatur oder durch Spracheingabe über eine Audiodatei. Bei der ersten Evaluierung eines Prototyps auf einer chirurgischen Station ließ sich das System problemlos ohne zeitlichen Mehraufwand in den klinischen Alltag integrieren. Inhaltlich zeigten sich im Vergleich mit der sonst üblichen Dokumentation weniger Lücken.

History and clinical examination on admission and on the daily ward rounds are the basic sources of the information that will be used in the further diagnosis and in treatment. For forensic and socio-medical reasons, it is essential that the findings ascertained be documented, but in reality the documentation is often inadequate. New software (Meditrace) has now been developed to support doctors in the medical documentation work: it permits information on the clinical examination to be entered as primary data. A decision tree shows the contents in detail under ‘patient’s symptoms’, ‘examination findings’, and ‘further action’. Data capture is possible via touchscreen, keyboard or voice with an audio file. In an initial trial it proved possible to integrate use of the system into the day-to-day caring process, and a comparison with conventional documentation showed that there were fewer gaps in the information when Meditrace was used, though this did not take any longer.

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Walter, M., Bauwens, K., Puhl, H. et al. Verbesserung der Dokumentation und Zeitersparnis für den Arzt – ein nicht lösbarer Widerspruch? . Trauma Berufskrankh 3, 61–64 (2001). https://doi.org/10.1007/PL00010938

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/PL00010938

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