Einfluss evidenzbasierter Indikationen zur Karotis-TEA auf die Stadieneinteilung extrakranieller Karotisstenosen – Notwendigkeit einer aktualisierten Klassifikation

Zusammenfassung

Zweck. Die innerhalb der prospektiv-randomisierten Studien zur Karotis-TEA verwandten klinischen Stadien unterscheiden sich deutlich von der bisherigen Stadieneinteilung extrakranieller Karotisstenosen (Vollmar-Klassifikation, Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie). Um eigene Indikationen und Ergebnisse mit evidenzbasierten Daten vergleichen zu können wird eine auf den Empfehlungen der American Heart Association (AHA) basierende Aktualisierung der bisherigen Klassifikation extrakranieller Karotisstenosen vorgenommen.

Patienten und Methoden. Anhand 836 prospektiv dokumentierter Karotisrekonstruktionen aus dem Zeitraum 01.01.1995– 30.12.1998 werden die perioperative Apoplex- und Letalitätsrate für die verschiedenen Klassifikationen analysiert.

Ergebnisse. Asymptomatische Karotisstenosen (Stadium I) werden unterteilt in ein Stadium IA (ohne höhergradige kontralaterale Karotisstenose) und ein Stadium IB (asymptomatische Karotisstenose mit höhergradiger kontralateraler Karotisstenose oder kontralateralem Karotisverschluss). Alle Patienten, deren Symptomatik länger als 6 Monate zurückliegt werden als zum Operationszeitpunkt asymptomatisch eingestuft. Hierdurch steigt der Anteil asymptomatischer Patienten von 39% (Vollmar-, DGG-Stadien) auf 42%. Das Stadium II umfasst die innerhalb von 24 h reversible Ischämie. Stadium IIA: reversible retinale Ischämie (Amaurosis fugax), Stadium IIB: reversible zerebrale Ischämie mit Hemisphärensymptomatik. Im Stadium III werden Indikationen zur Notfall-Karotis-TEA zusammengefasst: Crescendo-TIA (IIIA), akuter/progredienter Apoplex (IIIB). Das Stadium IV beinhaltet alle Patienten mit bereits abgelaufenem ipsilateralem Schlaganfall. Der Wegfall eines Zeitfensters von 4 Wochen führt zu einer deutlichen Zunahme des Stadiums IV von 7,1% (Vollmar-Klassifikation) auf 19,5%.

Die Anwendung der aktualisierten Klassifikation zeigt, dass die maximal akzeptierten Obergrenzen der perioperativen Apoplex- und Letalitätsrate unterschritten wurden: Stadium IA 1,4% (max. 3%), Stadium IB 3,6% (max. 5%), Stadium IIA/B jeweils 3,5% (max. 6%), Stadium IV 4,6% (max. 6%).

Schlussfolgerungen. Die vorgeschlagene aktualisierte Klassifikation extrakranieller Karotisstenosen ermöglicht den direkten Vergleich eigener Ergebnisse mit evidenzbasierten Indikationen und international anerkannten Obergrenzen perioperativer Komplikationen.

Abstract

Purpose. The clinical stages used in prospective randomized studies on carotid endarterectomy clearly differ from the staging classification of extracranial carotid stenoses applied until now [Volmar classification, Guidelines of the German Society for Vascular Surgery (GSVS)]. In order to compare our indications and results with evidence-based data we propose an update of the classification of extracranial carotid stenosis, which is based on recommendations of the American Heart Association (AHA).

Patients and methods. Based on a cohort of 836 prospectively documented cases of carotid reconstructions performed between 1 January 1995 and 30 December 1998, we analyzed the perioperative rates of apoplexy and lethality according to the different classifications.

Results. Asymptomatic carotid stenoses (stage I) are subdivided into stage IA (without a higher grade of contralateral carotid stenosis) and stage IB (asymptomatic carotid stenosis with a higher grade of contralateral carotid stenosis or contralateral carotid occlusion). All patients whose symptoms are older than 6 months are categorized as asymptomatic at the time of surgery. Thus, the rate of asymptomatic patients increases from 39% (according to the Vollmar-GSVS classification system) to 42%. Stage II comprises reversible ischemia (within 24 h) subdivided into stage IIA: reversible retinal ischemia (amaurosis fugax) and stage IIB: reversible cerebral ischemia with hemispheric symptoms. Stage III encompasses the indications for emergency carotid endarterectomy: crescendo endarterectomies (IIIA) and acute/progressive apoplexy (IIIB). Stage IV includes all patients who have already suffered an ipsilateral apoplexy. Excluding a time frame of 4 weeks then leads to a distinct increase of stage IV from 7.1% (Vollmar classification) to 19.5%.

Application of the revised classification system indicates that the rates of perioperative apoplexy and lethality fall below the acceptable maximal upper limits: stage IA 1.4% (max. 3%), stage IB 3.6% (max. 5%), stage IIA/B 3.5% each (max. 6%), and stage IV 4.6% (max. 6%).

Conclusions. The suggested revised classification of extracranial carotid stenoses permits a direct comparison of one's own results with evidence-based indications and internationally recognized upper limits for perioperative complications.