Chronisch expandierende Aortendissektion Stanford B: kombinierter Prothesenersatz und ,,tailored aortoplasty``

Zusammenfassung

Fragestellung: Vor 4 Jahren übernahmen wir den simultanen Prothesenersatzes der thorakalen (proximales Segment III) und infrarenalen Aorta (Segment V) kombiniert mit der ,,tailored aortoplasty`` (TAP) der Aortensegmente III (distal)/IV zur Therapie der chronisch-expandierenden Aortendissektion Typ Stanford B (CEAD). Zielkriterien sind: Beseitigung des Rupturrisiko, Erhalt aller aortalen Gefäßabgänge, Reduktion von renaler/viszeraler/spinaler Ischämiezeit, Prävention von Majorkomplikationen. Methodik und Patientengut: Seit 1993 wurden 71 Patienten an der thorakoabdominellen Aorta operiert, 5 elektive CEAD-Patienten [medianes Alter 47,8 Jahre, mittlerer Aortendurchmesser 6,5 (5,8 – 7,5) cm] wurden mit TAP versorgt, davon 4 Patienten mit Marfan-Syndrom (MfS). Selektionskriterien für TAP sind: CEAD-Durchmesser ≥5,0 cm, Expansionsrate ≥5 mm/6 Monaten, Einbeziehung des thorakoabdominellen Aortensegments (III/IV). Mittels thorakaler und extraperitonealer Freilegung der Aorta (modifizierter Crawford-Zugang) durch mediale viszerale Rotation wird die proximale thorakale Aorta und infrarenale Aorta durch konventionelle Protheseninterposition in Inlaytechnik versorgt. Die TAP der distalen thorakalen Aorta (Segment III) und des Abschnitts IV umfaßt: 1. links posterolaterale Aortotomie, 2. Resektion der Dissektionsmembran und 3. maßgeschneiderter Verschluß auf ein Aortenlumen von 30 mm. Perioperativ erfolgte eine kontinuierliche Liquordruckmessung und zerebrospinale Liquordrainage. Ergebnis: Alle 5 Patienten überlebten den Eingriff ohne Majorkomplikationen und sind wohlauf. Nach medianer Nachbeobachtung von 28 Monaten zeigt die CT-Angiographie bei 4 Patienten einen unveränderten Aortendurchmesser von 32 mm im TAP-Segment. Die mittlere Cross-clamping-Zeit betrug 43 min. Bei Patientin #3 (MfS) expandierte das zunächst stabile TAP-Segment von 4,0 cm nach 24 Monaten auf 7,0 cm ohne Zeichen einer Redissektion. Patientin #4 (MfS) mußte wegen eines Aneurysma spurium an der thorakalen Prothesenanastomose nach 7 Monaten komplikationslos rethorakotomiert werden. Schlußfolgerung: Unsere Vierjahresergebnisse bestätigen die Zwölfjahresresultate am Johns Hopkins. TAP und simultane Protheseninterposition stellen das Verfahren der 1. Wahl dar zur Vermeidung einer Paraplegie bei den Hochrisikopatienten mit CEAD, insbesondere beim Marfan-Syndrom.

Abstract

Purpose. In 1993, we adopted conventional thoracic and abdominal prosthetic grafting and tailored aortoplasty (TAP) of the thoraco-abdominal aortic segment III/IV in chronic-expanding type B aortic dissection (CEAD) to achieve 2 primary goals: 1. reduction of renal/visceral and spinal cord ischemic time; 2. safe and secure reperfusion of all critical aortic branches for prevention of major complications, i. e. paraplegia, kidney failure, and intestinal infarction. Methods. Among 71 thoracoabdominal aortic reconstructions since 1993, 5 CEAD patients (median age 47.8 yr, mean CEAD-∅ 6.5 cm, 4 with Marfan Syndrome) underwent TAP. Selection criteria are: 1. CEAD-∅ >5 cm 2. expansion rate ≥5 mm/6 months 3. involvement of the critical aortic segment III/IV. TAP consists of: 1. left posterolateral aortotomy from Th 8 – L 2, 2. excision of the intraaortic dissection membrane(s) 3. aortic closure to a diameter of 3 cm to reduce wall tension. Results. All 5 patients survived without any major complications, particularly no paraplegia. Mean cross-clamping was 43 min. After 7 months, 1 patient was successfully repaired due to false aneurysm at the distal thoracic graft suture line. After mean follow-up of 2.4 years, CT-angiography revealed a stable TAP segment (mean aortic-∅ 3.2 cm) in 4 patients and one re-expanded TAP segment (from 4 cm after 24 months up to 7 cm) without signs of re-dissection. Conclusion. Our 4-year-results (1) corroborate the Johns Hopkins data. Although one re-expanded TAP segment is disquieting, we found the short-term gains so rewarding to strongly advocate the tailored approach as a principle means of avoiding paraplegia in this extremely high risk group of patients.