Osteotomies in the midfoot and the calcaneal part of the foot in relapsed clubfoot

Summary

There are no clear guidelines on the treatment of relapsed clubfoot, which is a relatively frequent and difficult problem in paediatric orthopaedics. Numerous operative interventions are mentioned in the literature as suitable for correction of a residual deformity of the food. There are numerous soft tissue procedures (release operations, tendon extensions, tendon transfers and redressement by means of a fixateur externe) and osseous interventions (osteotomies, arthrodeses) that can be carried out in isolation or in combination. In the present article two types of osteotomy are described that make it possible to correct the most frequent forms of relapsed clubfoot: combined closing wedge cuboid and opening wedge cuneiform osteotomy for correction of adductus and supination of the forefoot and the calcaneal osteotomy after Dwyer for correction of varus positon of the calcaneal part of the foot. The combined osteotomy in the midfoot involves shortening of the lateral ray with simultaneous lengthening of the medial ray, with the wedge out of the cuboid bone inserted into the medial cuneiform bone, which leads mainly to correction of the adductus, but does also make it possible to achieve partial correction of the supination with an osteotomy right through the cuneiform bone. In the case of rigid foot deformities it is advisable to carry out preliminary stretching by means of a fixateur externe, while in the case of a bean-shaped foot a combination of osteotomy and medial and lateral release is recommended. Results of a follow-up study of our own patients treated with this operation have shown that no revision operations were necessary in any of the patients with idiopathic clubfoot. Other types of osteotomy described in the literature as suitable for correction of residual forefoot adductus and supination are also mentioned in this paper. Thecalcaneal osteotomy after Dwyer, for which a lateral approach is always used, generally leads to satisfactory correction of varus position of the calcaneal part of the foot. It the calcaneus is found to have a short posterior part this osteotomy is modified so that instead of taking the form of a wedge osteotomy with lateral closing it is followed by a lateral displacement. In this way it is possible to prevent making the already short posterior calcaneus even shorter. Both the combined midfoot osteotomy and the calcaneal osteotomy after Dwyer can be performed alone or in combination with each other or with different operative interventions.

Zusammenfassung

Bezüglich der Behandlung des Klumpfußrezidives, ein relativ häufiges und schwieriges Problem in der Kinderorthopädie, fehlen klare therapeutische Richtlinien. In der Literatur sind zahlreiche operative Eingriffe erwähnt, welche zur Korrektur einer residuellen Fußdeformität dienen können. Es finden sich zahlreiche Weichteileingriffe (Releaseoperationen, Sehnenverlängerungen, Sehnenverlagerungen und Redressierung mittels Fixateur externe) und ossäre Eingriffe (Osteotomien, Arthrodesen), welche alleine oder in Kombination miteinander durchgeführt werden können. Im vorliegenden Artikel sind zwei Osteotomien beschrieben, welche die Korrektur der häufigsten Rezidivformen des Klumpfußes ermöglichen: die kombinierte zuklappende Kuboid- und aufklappende Kuneiformeosteotomie zur Behebung des Vorfußadduktus und -supinatus, die Kalkaneusosteotomie nach Dwyer zur Behebung des Rückfußvarus. Die kombinierte Mittelfußosteotomie läßt über eine Verkürzung des lateralen Strahles bei gleichzeitiger Verlängerung des medialen Strahles – der aus dem Kuboid entnommene Keil wird in das Kuneiforme mediale eingesetzt – hauptsächlich eine Korrektur des Adduktus zu, ermöglicht jedoch bei durch sämtliche Kuneiformia führender Osteotomie auch eine partielle Behebung der Supination. Bei rigiden Fußdeformitäten empfiehlt sich vor der Osteotomie die Vordehnung mittels eines Fixateur externe, beim Bild des Bohnenfußes die Kombination der Osteotomie mit einem medialen und lateralen Release. Resultate einer Nachuntersuchung des eigenen Patientengutes mit dieser Operation haben ergeben, daß bei sämtlichen Patienten mit idiopathischem Klumpfuß keine Reoperation mehr notwendig wurde. Es werden zusätzlich andere in der Literatur beschriebene Osteotomien zwecks Korrektur des residuellen Vorfußadduktus und -supinatus vergleichend erwähnt. Die Kalkaneusosteotomie nach Dwyer, welche immer durch einen lateralen Zugang ausgeführt wird, führt zu einer in der Regel befriedigenden Korrektur des Rückfußvarus. Zeigt der Kalkaneus einen kurzen posterioren Teil, so wird diese Osteotomie nicht lateral zuklappend unter Entnahme eines Keiles durchgeführt, sondern der Osteotomie schließt sich eine Lateralverschiebung an. So kann verhindert werden, daß der posterior bereits kurze Kalkaneus noch kürzer wird. Sowohl die kombinierte Mittelfußosteotomie als auch die Kalkaneusosteotomie nach Dwyer können alleine oder in Kombination miteinander bzw. anderen operativen Eingriffen durchgeführt werden.