Complex trauma of the foot

Summary

Following complex foot injuries (incidence up to 52 %) in the multiply-injured patient the ultimate goal remains the same as for all significant foot injuries: the restoration of a painless, stable and plantigrade foot to avoid corrective procedures with moderate results. In the case of a complex trauma of the foot (5 point-score) – e. g. a crush injury – primary amputation in the multiply-injured patient (PTS 3–4) is indicated. Limb salvage (PTS 1–2) depends on the intraoperative aspect during the second look (within 24–48 hours after injury): the debridement has to be radical, the selection of amputation level should be at the most distal point compatible with tissue viability and wound healing. A free tissue transfer should be done early if necessary. Single lesions presenting with a compartment syndrome need an immediate dorsal fasciotomy, in the case of a multiply-injured patient as soon as possible. Open fractures are reduced following radical debridement and temporarily stabilized with K-wires and/or tibiotarsal transfixation with an external fixateur until the definitive ORIF. Dislocation-fractures of the talus type 3 and 4 according to Hawkins' classification need open reduction and internal fixation by screws (titan). Open fractures of the calcaneus are stabilized temporarily by a medial external fixateur after debridement until the definitive treatment. If there is a compartment syndrome an immediate dermatofasciotomy is essential. Like closed, calcanear fractures in multiply-injured patients dislocation-fractures of the Chopart's joint need immediate open reduction only if it is an open fracture or associated with a compartment syndrome. The incidence of a compartment syndrome in the case of dislocation fractures of the Lisfranc's joint is high and therefore a dorsal dermatofasciotomy without delay is critical. Open reduction and internal fixation are achieved either by 1.8 mm K-wires or 3.5 mm cortical screws. To avoid further soft tissue damage a delayed primary closure can be necessary and a temporary tibio-tarsal transfixation is useful. Despite the life-threatening injuries of the multiply-injured patient one must insist on an exact diagnosis of the foot trauma (radiographs in 3 standard projections: exact lateral, dorso-plantar, 45° oblique) if long-term disability due to articular incongruities and complex derangement of the arc geometry of the foot is to be avoided.

Zusammenfassung

Gerade beim Polytraumapatienten mit hoher Inzidenz (52 %) eines komplexen Fußtraumas ist in der Behandlungskaskade dringlicher Versorgungen die Wiederherstellung eines voll gebrauchsfähigen Fußes ein nicht zu vernachlässigendes Behandlungsziel. Dies nicht zuletzt, um spätere rekonstruktiv-korrigierende Eingriffe mit nur teilweise befriedigendem Erfolg zu vermeiden. Beim Vorliegen eines komplexen Fußtraumas (5-Punkte-Score) – verursacht z. B. durch ein Überrolltrauma – ist beim Schwerstverletzten [Polytraumascore (PTS 3–4)] die primäre Teilamputation indiziert. Beim Erhaltungsversuch (PTS 1–2) entscheidet die geplante „Second-look-Operation“ (innerhalb von 24–48 h) über Nachdébridement, die evtl. notwendige Nachamputation oder den frühen freien Gewebetransfer. Ein Kompartmentsyndrom des Fußes verlangt im Anschluß an lebenserhaltende Operationen eine notfallmäßige Entlastung, in der Regel durch eine dorsomediane Dermatofasziotomie. Offene Frakturen müssen notfallmäßig radikal débridiert, grobe Fehlstellungen beseitigt und nach Reposition mit perkutaner Spickdrahtosteosynthese und/oder tibiotarsaler Transfixation zur temporären Weichteilentlastung bis zur definitiven Versorgung stabilisiert werden. Zentrale Luxationsfrakturen des Talus (Hawkins 3 und 4) sollen grundsätzlich offen reponiert und durch Schraubenosteosynthese stabilisiert werden. Offene Fersenbeinfrakturen werden débridiert und bis zur definitiven Versorgbarkeit durch einen medialen Fixateur externe temporär retiniert. Kalkaneusfrakturen mit Kompartmentsyndrom erfordern die notfallmäßige Dermatofasziotomie und temporäre Stabilisation durch einen medialen Fixateur externe. Chopart-Luxationsfrakturen entsprechen wie geschlossene Kalkaneusfrakturen eher der Versorgung mit aufgeschobener Dringlichkeit, wenn nicht offen oder mit Kompartmentsyndrom assoziiert. Lisfranc-Luxationsfrakturen sind häufig mit einem Kompartmentsyndrom assoziiert und erfordern in der Regel die notfallmäßige dorsomediane Fasziotomie, offene Reposition und Retention (Spickdrähte oder 3,5-mm-Kortikalisschrauben), Kunsthautdeckung und tibiotarsale Transfixation. Beim Polytrauma dürfen trotz der Prioritäten – Versorgung von Körperhöhlen-, Becken- und Wirbelsäulenverletzungen – Fußverletzungen nicht übersehen werden (Röntgen Fuß exakt seitlich, dorsoplantar und 45 ° schräg), da nach Überleben des Patienten rekonstruktive Spätversorgungen oft unbefriedigend bleiben und die Lebensqualität mindern.