The complex injury of the elbow

Summary

The complex injury is characterized by a fracture and/or dislocation of the elbow in association with a serial injury of the upper extremity, or a severe soft tissue trauma , or a prolonged ischemia caused by vascular injury or compartment syndrom. They are defined as complex injuries because their treatment differs from that of a simple fracture implying that standardized concepts usually cannot be employed. The results of primary treatement show a high rate of complications. They are accompanied by functional deficits including pseudarthrosis and ankylosis. As a consequence, ulnar neuropathy may occur. Inadequate treatment leads to delayed rehabilitation and several secondary operations. The main goal points at the reconstruction of the elbow joint to restore function. Therefore, the logistical pathway of individual therapy is the key for success. The operation has to include fracture stabilisation of all injuries of the upper extremity. Only stable osteosynthesis makes early mobilisation possible. Transfixation of the elbow joint should be reserved for exceptional cases. The principals of AO have proven to be practical both for the distal humerus and the proximal forearm. Successful reconstruction of the elbow joint often demands extended approaches. ORIF of the proximal ulna can be achieved by indirect reposition techniques. Dynamic stabilisation should be established by conservation of the radial head and coronoid process. For treatment of soft tissue injury it is necessary to undertake local reconstructive measures. Operative treatment is widely indicated for forearm compartment syndrom. Diagnosis and therapy of possible accompanying vascular injury should be made early to avoid prolonged ischemia. Operative treatement of nerve injury is only indicated in case of sharp dissection of the nerve. Otherwise the reconstruction should be performed, but not earlier than three months. Rehabilitation outcome depends on primary therapy. Sufficient functional results are only achieved after early mobilisation and intensive physiotherapy. If necessary, arthrolysis is planned early and combined with removal of implants at 6 months post injury.

Zusammenfassung

Das komplexe Ellenbogentrauma ist gekennzeichnet durch eine serielle Verletzung der oberen Extremität oder einen schweren ausgedehnten Weichteilschaden oder durch eine verlängerte Ischämie, bedingt durch eine Gefäßverletzung oder durch ein Kompartmentsyndrom. Sie gelten daher als Komplexverletzung, da ihre Behandlung von der einer einfachen Fraktur abweicht und somit standardisierte Konzepte sich nicht anwenden lassen. Die Ergebnisse der Primärbehandlung von Komplexverletzungen weisen eine hohe Komplikationsrate auf. Diese sind mit Funktionsdefiziten vergesellschaftet, die bis zur vollständigen posttraumatischen Gelenksteife (Ankylose) reichen können [2, 8]. Eine fehlerhafte Behandlung bedeutet für den Patienten immer eine verzögerte Rehabilitation mit meist zahlreichen Sekundäreingriffen. Die operative Versorgung der komplexen Ellenbogenfraktur stellt eine Herausforderung an den Operateur dar. Das oberste Prinzip ist die Wiederherstellung des Gelenks und damit der Funktion. Daher ist der logistische Ablauf einzelner Therapieschritte für eine optimale Versorgung von besonderer Bedeutung [9]. Bei der primären operativen Therapie ist möglichst eine definitive Versorgung aller Verletzungen der oberen Extremität anzustreben. Eine stabile Osteosynthese ermöglicht die rasche Mobilisierung. Eine Transfixation des Gelenks ist nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Im Bereich des distalen Humerus haben sich, wie auch am proximalen Unterarm, die Prinzipien der AO bewährt. Für eine adäquate Rekonstruktion des Gelenks sind häufig erweiterte operative Zugänge angezeigt [2, 9, 18]. Bei der Versorgung der proximalen Ulna haben sich indirekte Repositionstechniken etabliert. Radiusköpfchen und Koronoid stellen wichtige dynamische Stabilisatoren dar [16]. Bei der Weichteilversorgung sind meist nur lokal rekonstruktive Maßnahmen erforderlich. Die Indikation zur Kompartmentspaltung des Unterarms sollte bei diesen Verletzungen großzügig gestellt werden. Die Diagnose und Therapie einer begleitenden Gefäßverletzung sollte aufgrund der sonst resultierenden prolongierten Ischämiezeit rasch erfolgen. Bei den Nervenverletzungen ist eine initiale operative Versorgung nur im Einzelfall (bei scharfer Durchtrennung) angezeigt, ansonsten erfolgt eine sekundäre Versorgung im Intervall nach frühestens 3 Monaten. Das Rehabilitationsergebnis ist von der primären Therapie abhängig. Nur bei rascher Mobilisierung und intensiver krankengymnastischer Anleitung kann bei diesen schweren Verletzungen ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Die Indikation zu einer geplanten Arthrolyse sollte großzügig gestellt werden und ggf. mit einer Teilimplantatentfernung nach 4–6 Monaten erfolgen [2].