Chirurgie bei immunsupprimierten Patienten unter Notfall- und Elektivbedingungen

Summary.

Immunosuppressive therapy and its influence on perioperative pathophysiology present special challenges in the event of surgical intervention. Immunosuppressive agents alter the patient's response to surgical stress and infectious complications. The often masked signs, even in the case of severe infection, require a high index of suspicion to establish the diagnosis. This may result in a fatal delay of therapy. In addition, the immunosuppressed state increases the patient's susceptibility to infection and leads to an impairment of wound healing. Therefore, careful perioperative clinical monitoring of the patient and complete control of the immunosuppressive therapy are mandatory. Elective operations in immunosuppressed patients should be performed with special caution regarding the potential perioperative risks for the patient and the graft. On the other hand, if there is evidence of, for example, an acute abdominal event, a more aggressive approach is required to rapidly establish the diagnosis and institute appropriate therapy. From the surgical point of view, special emphasis should be placed on wound closure and on anastomotic sutures when operating on a patient receiving immunosuppressive therapy.

Zusammenfassung.

Die Auswirkungen einer Immunsuppression auf perioperative pathophysiologische Vorgänge stellen besondere Anforderungen sowohl in bezug auf die Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff als auch an das perioperative Management. Eine immunsuppressive Therapie kann ein verändertes oder völlig fehlendes Abwehrverhalten bei entzündlichen Prozessen bewirken, so daß die hierfür typischen klinischen Anzeichen nur schwach oder gar nicht ausgeprägt werden. Dies kann zu einer gefährlichen Latenz in der Diagnostik akut lebensbedrohlicher Erkrankungen bei immunsupprimierten Patienten führen. Darüber hinaus tragen die veränderte Reaktivität des Patienten auf Streß, eine verzögerte und verminderte Wundheilung sowie insbesondere die erhöhte Infektanfälligkeit zu einem gesteigerten Operationsrisiko bei. Perioperativ sind daher eine konsequente klinische Überwachung des Patienten und ein lückenloses Monitoring der Immunsuppression unverzichtbar. Für den klinischen Umgang mit immunsupprimierten Patienten ergeben sich hieraus 2 unterschiedliche Prämissen hinsichtlich der Indikationsstellung bei Elektiv- und Notfalleingriffen. Während unter Elektivbedingungen eine sorgfältige Operationsplanung unter besonderer Berücksichtigung der möglichen Risiken für Patient und Transplantat unabdingbar ist, so lassen die oftmals großen diagnostischen Unsicherheiten bei entzündlichen Vorgängen sowie die erheblichen Risiken eines verzögerten Therapiebeginns eine eher etwas großzügigere Indikationsstellung zur operativen Intervention in Zweifelsfällen berechtigt erscheinen. Operativ technisch ist generell auf ein gewebeschonendes und atraumatisches Vorgehen zu achten, weiterhin sollte eine besondere Sorgfalt bei Anastomosennähten und Wundverschluß bestehen. Darüber hinaus sind von Seiten des Chirurgen die Einflußmöglichkeiten auf den postoperativen Verlauf begrenzt.