Durchblutung und Metabolismus von Leber und Splanchnikusgebiet unter Sevofluran

Zusammenfassung

Die Beeinflussung der Durchblutung von Leber und Magen-Darm-Trakt beim Menschen durch Sevofluran ist nur geringfügig. Faßt man die bisher am Tiermodell bzw. beim Menschen erhobenen Befunde zusammen, so zeigte sich kein wesentlicher Unterschied bezüglich der Durchblutung im Splanchnikusgebiet bzw. der Leber unter Sevofluran im Vergleich mit Isofluran. Sevofluran ( <5%) wird zu einem deutlich geringeren Anteil als Halothan (25–40%) metabolisiert. Außerdem entsteht bei der Umwandlung von Sevofluran kein der Trifluoressigsäure (TFA) ähnlicher Metabolit. Der Hauptmetabolit von Sevofluran, Hexafluorisopropanol (HFIP), ist wesentlich weniger reaktiv als TFA und die Glukuronidierung von HFIP verläuft scheinbar ohne die Bildung kovalenter Komplexe von HFIP und hepatozellulären Makromolekülen. Das Risiko von immunologisch induzierten Leberschäden unter Sevofluran ist also als vernachlässigbar einzuschätzen. Angesichts der nur geringen Metabolisierung scheint die Anwendung von Sevofluran bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion gut möglich zu sein. Zahlreiche Studien belegen die Unbedenklichkeit von Sevofluran bei hepatischer Vorschädigung. Über den Einsatz von Sevofluran bei lebertransplantierten Patienten gibt es bisher keine vergleichende, kontrollierte Studie, so daß zu diesem Zeitpunkt keine allgemeingültige Empfehlung ausgesprochen werden kann. Betrachtet man das pharmakologische Profil dieses Medikaments, so scheint es bisher allerdings kein Argument gegen den Einsatz von Sevofluran bei lebertransplantierten Patienten zu geben. Wie von anderen Inhalationsanästhetika bekannt, führt Sevofluran zu einer Verstärkung der neuromuskulären Blockade nach Gabe von Muskelrelaxanzien. Wenig erstaunlich ist, daß die Applikation von Lachgas, ebenso wie Benzodiazepine und Opiate zu einer Reduktion der MAC von Sevofluran führt. Chronische Therapie mit Isoniazid führt beim Menschen zu einer Enzyminduktion von Zytochrom P450 2E1 und damit zu einer beschleunigten hepatischen Metabolisierung von Enfluran, Isofluran und Sevofluran, zu erkennen an erhöhten Fluorid Plasmakonzentrationen. Im Gegensatz zu Isoniazid führt Barbiturat- oder Phenytoingabe nicht zu einer hepatischen Enzyminduktion. Prinzipiell kommt es nach langem Fasten, chronischem Alkoholabusus und unbehandeltem Diabetes mellitus zu einer klinisch relevanten Induktion von Zytochrom P450 2E1 und somit muß mit einer erhöhten Defluoridierung von Sevofluran gerechnet werden.

Abstract

In common with other halogenated volatile anaesthetics, sevoflurane causes a dose-related cardiovascular depression and therefore the affection of blood flow of different organ systems is suggested. So far known, sevoflurane is not different compared to isoflurane in affecting liver and splanchnic blood flow. Concluded from former published studies there was no case of hepatic toxicity of sevoflurane been published so that this substance can be used in patients with reduced hepatic function. The primary organic metabolite of sevoflurane is hexafluorisopropanol (HFIP), which is readily and rapidly conjugated with glucuronic acid. No reactive intermediates are formed and HFIP appears to be an unlikely compound to form liver protein adducts. For this reasons sevoflurane ”hepatitis” is not expected. Like most other inhalation agents sevoflurane increase the neuromuscular blockade after treatment with muscle relaxants in anaesthesia. The MAC values of Sevoflurane where reduced after the application of nitrous oxide, benzodiazepines and opiates. From human studies we know that chronic drug therapy with isoniazid induces the metabolism of sevoflurane, enflurane and isoflurane, markedly increasing peak plasma fluoride concentrations. However, barbiturates as well as phenytoin do not influence the metabolism of sevoflurane because these agents do not induce the major hepatic defluorinating enzyme cytochrome P450 2E1. Obesity, untreated diabetes mellitus and alcohol abuse increase the hepatic content and activity of cytochrome P450 2E1 and therefore enhanced anaesthetic defluorination is to be suspected. Until now, there are no studies about sevoflurane anaesthesia in patients after liver transplantation but the extremely low hepatotoxic potential as compared to isoflurane provides no argument to avoid this substance for anesthesia in liver transplanted patients.