Transperineal Low-Dose Rate Iridium-192 Interstitial Brachytherapy in Cervical Carcinoma Stage IIB

Purpose:

To assess local control, survival and complications in patients with cervical carcinoma Stage IIB treated radically with transperineal Iridium-192 low-dose rate interstitial brachytherapy following external beam radiotherapy.

Patients and Methods: 65 women (age 25–70 years, mean 47 years) with cervical carcinoma Stage IIB were initially treated with external beam radiotherapy on a telecobalt or 6 MV linear accelerator to a dose of 50 Gy delivered in 5–6 weeks. After 2–3 weeks of completing external radiation, patients received interstitial brachytherapy with Iridium-192 (acivity 0.5–1 mCi/cm) using a Syed-Neblett perineal template. The median dose delivered to the implant volume was 24 Gy (range 20–32 Gy) delivered at an average dose rate of 0.70 Gy/h (range 0.40–1.20 Gy/h). A point defined at 1.5 cm lateral to the central uterine tandem at the level of os was taken as a representative for assessing the dose to the cervix. Mean doses delivered by interstitial brachytherapy to point A, cervix, point B and rectum were 38 Gy, 34 Gy, 16 Gy and 16, Gy, respectively.

Results: At a median follow-up of 53 months, the actuarial disease free survival and overall survival for 65 patients at both 5 and 10 years was 64% and 44%, respectively. Response to radiotherapy was a strong predictor of local control with 82% of patients continuing to have pelvic control after initial complete response. Overall, nine (14%) patients had persistent disease, ten (15%) developed a central recurrence after initial control and three patients developed distant metastasis on follow-up. No patient had any immediate treatment-related complication. Late toxicity included grade I–II rectal reactions in five patients and grade IV bladder complication (vesico-vaginal fistula) in two patients. 5 years after treatment, one patient developed intestinal obstruction, which was relieved after conservative management. Two patients developed vaginal stenosis. The 5- and 10-year disease free survival was 48% in patients aged less than 45 years as compared to 80% in patients of more than 45 years (p = 0.009). Dose to the cervical point was a prognostic indicator with 5- and 10-year disease free survival of 47% in patients who received < 35 Gy in comparison to 80% in patients who had > 35 Gy (p = 0.03). There was no difference in local control and survival in patients with minimal and moderate parametrial involvement. Bulky disease (> 4 cm) at presentation and a longer gap between external radiation and brachytherapy showed a trend towards inferior local control.

Conclusions: Interstitial brachytherapy after external beam irradiation in patients with cervical carcinoma Stage IIB results in acceptable local control, survival and complication rates. Increased dose to the cervical disease results in improved local control and survival and should therefore be considered while optimizing brachytherapy treatment plans. Comparison of the results with those of standard intracavitary therapy remains to be proven in a randomized trial.

Fragestellung:

Lokale Kontrolle, Überleben und Komplikationen von Patientinnen mit Zervixkarzinom im Stadium IIB, die nach externer Bestrahlung definitiv mit transperinealer interstitieller Iridium-192-Low-Dose-Brachytherapie behandelt wurden.

Patientinnen und Methodik: 65 Frauen (Alter 25–70 Jahre, Mittelwert 47 Jahre) mit Zervixkarzinom im Stadium IIB wurden initial extern mit Telekobalt oder einem 6-MV-Linearakzelerator bis 50 Gy/25–32 Tage bestrahlt. 2–3 Wochen nach Abschluss der externen Bestrahlung erhielten die Patientinnen eine interstitielle Iridium-192-Brachytherapie (Aktivität 0,5–1 mCi/cm) unter Verwendung eines Syed-Neblett-Template. Die mediane Dosis auf das Implantatvolumen betrug 24 Gy (20–32 Gy), verabreicht mit einer durchschnittlichen Dosisleistung von 0,70 Gy/h (0,40–1,20 Gy/h). Ein Punkt 1,5 cm lateral der zentralen Templateachse auf Höhe der Portio wurde als repräsentativ für die Dosis an der Cervix uteri definiert. Die mittleren Dosen, die durch interstitielle Brachytherapie auf Punkt A, Zervix, Punkt B und Rektum appliziert wurden, betrugen 38 Gy, 34 Gy, 16 Gy bzw. 16 Gy.

Ergebnisse: Bei einem medianen Follow-up von 53 Monaten betrugen das aktuarische krankheitsfreie und Gesamtüberleben der 65 Patientinnen nach 5 und nach 10 Jahren 64% bzw. 44%. Das Ansprechen auf die Radiotherapie war ein zuverlässiger Prädiktor für die dauerhafte lokale Kontrolle bei 82% der Patientinnen, bei denen die lokale Kontrolle im Becken nach initial komplettem Ansprechen anhielt. Insgesamt war bei neun Patientinnen (14%) die Erkrankung therapierefraktät, bei zehn Patientinnen (15%) kam es nach initialer Kontrolle zum zentralen Rezidiv, und bei drei Patientinnen kam es im weiteren Verlauf zur Fermetastasierung. Bei keiner Patientin traten akute behandlungsbedingte Komplikationen auf. Die Spätnebenwirkungen umfassten Rektumreaktionen (Grad I–II) bei fünf Patientinnen und Blasenkomplikationen Grad IV (vesikovaginale Fistel) bei zwei Patientinnen. Nach 5 Jahren kam es bei einer Patientin zur Intestinalobstruktion, die durch konservative Maßnahmen gelöst werden konnte. Zwei Patientinnen entwickelten Vaginalstenosen. Die Wahrscheinlichkeit, 5 und 10 Jahre krankheitsfrei zu überleben, betrug 48% bei unter 45-jährigen Patientinnen gegenüber 80% bei über 45 Jahre alten Patientinnen (p = 0,009). Die Dosis an der Zervix war ein prognostischer Indikator insofern, als nach 5 und 10 Jahren das krankheitsfreie Überleben 47% betrug bei Patientinnen, die < 35 Gy erhalten hatten, verglichen mit 80% der Patientinnen, die > 35 Gy erhalten hatten (p = 0,04). Es gab keinen Unterschied bei der lokalen Kontrolle und beim Überleben von Patientinnen mit minimalem und mit begrenztem Parametriumbefall. Bulky Disease (> 4 cm) bei der Erstvorstellung und ein längeres Intervall zwischen externer Bestrahlung und Brachytherapie verschlechterten die lokale Kontrolle.

Schlussfolgerungen: Interstitielle Brachytherapie nach externer Bestrahlung führt bei Patientinnen mit Zervixkarzinom Stadium IIB zu akzeptablen Ergebnissen hinsichtlich lokaler Kontrolle, Überleben und Komplikationsraten. Höhere zervikale Dosen ergaben bessere Resultate bei lokaler Kontrolle und Überleben und sollten deshalb zur Optimierung von Brachytherapieplanungen angestrebt werden. Ein Vergleich der Ergebnisse mit der standardmäßigen intrakavitären Therapie in einer randomisierten Studie steht noch aus.