Korrekturosteotomie der distalen Fibula bei posttraumatischer Fehlstellung

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung der anatomischen Achse der distalen Fibula zur Vermeidung oder Verlangsamung einer Arthrosebildung im oberen Sprunggelenk.

Indikationen

Posttraumatische Verkürzung der distalen Fibula, die meist kombiniert mit einer Außenrotations- und Abduktionsfehlstellung des Außenknöchels auftritt. Fehlende, leichte oder nur mäßig fortgeschrittene Arthrose im oberen Sprunggelenk.

Kontraindikationen

Stark fortgeschrittene Arthrose im oberen Sprunggelenk. Gleichzeitiges Vorliegen eines Status nach lateraler Pilonimpressionsfraktur mit nicht wiederhergestellter Gelenkfläche.

Prekäre Weichteilsituation nach Infektion oder Algodystrophie.

Operationstechnik

Lateraler Zugang zum Außenknöchel unter Beachtung alter Narben. Fibulaosteotomie (quer, schräg oder Z-förmig). Befreiung der distalen Fibula und der Incisura fibularis tibiae von Narben, Osteophyten und Knochenfragmenten bis zur Fibulaspitze. Ein eventueller “Konflikt” im Bereich des medialen Knöchels wird durch eine mediale Inzision angegangen (Narbenbefreiung, freie Knochenfragmente, Osteotomie Innenknöchel). Anschließend Korrektur von Länge, Rotation und Abduktion des Außenknöchels und Fixierung der Fragmente mit (AO-)Rekonstruktions- oder (AO-)LC-DC-Platte. Temporäre Fixierung der Fibula in der Incisura fibularis tibiae mit zwei Kirschner-Drähten.

Ergebnisse

Alle acht operierten Patienten, drei Frauen und fünf Männer in einem Durchschnittsalter von 43,5 (24–64) Jahren, wurden nach 3,9 (1,5–8,3) Jahren nachuntersucht. Sie waren ausnahmslos mit dem Resultat der Operation zufrieden und würden den Eingriff erneut durchführen lassen. Radiologisch zeigte sich bei fünf von sechs Patienten eine nur langsam fortschreitende Zunahme bereits präoperativ vorhandener arthrotischer Veränderungen. Bei zwei Patienten ohne präoperative radiologische Veränderungen fanden sich auch bei der letzten Nachkontrolle keine Arthrosezeichen.

Die Art der Osteotomie (quer, schräg oder Z-förmig) scheint auf das Endergebnis keinen Einfluss zu haben. Unsere Resultate bestätigen diejenigen älterer Studien. Die guten Ergebnisse waren unabhängig von der Länge des Intervalls zwischen Erstbehandlung und Korrekturosteotomie, der Art der Erstbehandlung und dem Alter der Patienten. In jedem Fall verlangsamte die Fibualosteotomie eine bis zum Zeitpunkt der Korrektur progressive Arthrose. Der Erfolg einer Verlängerungsosteotomie scheint einzig vom Ausmaß der vor dem Korrektureingriff vorhandenen degenerativen Veränderungen im oberen Sprunggelenk abzuhängen.

Abstract

Objective

Restoration of anatomic alignment of the lateral malleolus to delay or prevent development of posttraumatic osteoarthritis of the ankle joint.

Indications

Posttraumatic malunion of the distal fibula with shortening, often combined with external rotation and abduction of the lateral malleolus. Osteoarthritic changes may be absent, mild or moderate.

Contraindications

Severe, preexisting osteoarthritis of the ankle.

Presence of a remote lateral pilon fracture with articular depression.

Poor soft tissue conditions after infection or sympathetic reflex dystrophy.

Surgical Technique

Lateral approach respecting former incisions or wounds, if at all possible. Osteotomy of the fibula (horizontal, oblique or Z-shaped), resection of scar tissue, osteophytes and bony fragments in the fibular notch and freeing of the distal part of the fibula. Correction of any obstacle around the medial malleolus if indicated. Correction of length, rotation and abduction of the lateral malleolus, and fixation with a reconstruction or LC-DC plate. Fixation of the fibula in the fibular notch with two Kirschner wires.

Results

After a follow-up of 3.9 years, all eight patients were satisfied. In five of six patients, there was only a slight progression of arthritic changes radiologically already present before osteotomy. Two patients without any arthritic changes before the osteotomy did not develop such changes thereafter.

Our results, confirmed by previous reports, indicate that the most important factor determining the final outcome is the presence of degenerative changes at the time of osteotomy. Lengthening of the fibula slowed down or even stopped progression of arthritis.