Extrakorporale Therapieverfahren bei akutem Nierenversagen

Zusammenfassung

Die Inzidenz des akuten Nierenversagens (ANV) im Bereich der Intensivmedizin hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Das Auftreten eines ANV bei Intensivpatienten gilt prognostisch als ungünstig. So liegt die Letalität bei Multiorganversagen mit ANV bei 50 bis 90%.

Hinsichtlich der extrakorporalen Nierenersatztherapie haben zahlreiche Verfahren Eingang in die Intensivmedizin gefunden, wobei man im Prinzip mit den allermeisten Techniken bei korrekter Indikationsstellung und sachkundiger Handhabung einen adäquaten Ersatz der exkretorischen Nierenfunktion gewährleisten kann: So bestechend einfach die arteriovenösen Verfahren (CAVH und CAVHD) auch sein mögen, so wurden sie doch in den letzten Jahren wegen ihrer geringen Effektivität zugunsten venovenöser, pumpengestützter Techniken (CVVH und CVVHD) weitgehend verlassen. Dagegen besteht im Schrifttum keine Einigkeit darüber, ob die kontinuierlichen den intermittierenden Nierenersatzverfahren überlegen sind. In praxi werden heute bei Patienten mit Oligurie und Kreislaufinsuffizienz zumeist kontinuierliche Verfahren eingesetzt. Basierend auf der derzeitigen Datenlage wäre es aber durchaus auch vertretbar, mittels täglicher, prolongierter (intermittierender) Hämodialyse zu behandeln. Entscheidend für das Outcome ist höchstwahrscheinlich allein die quantitativ ausreichende Entgiftung (Filtration von 36 bis 48 l/24 h oder tägliche Hämodialyse mit einer Dauer von 3 bis 4 h; Ziel-BUN unter 50 mg/dl), weniger das angewandte Verfahren selbst. Ferner gibt es gute Hinweise dafür, daß die Verwendung von Filtern bzw. Dialysatoren mit biokompatiblen Membranmaterialien (keine Komplement- und Leukozytenaktivierung) anzustreben ist und daß bei großvolumiger Hämofiltration bicarbonathaltige Substitutionslösungen bevorzugt werden sollten.

Die extrakorporale Nierenersatztherapie im Rahmen der Intensivmedizin hat sich in den letzten Jahren erheblich fortentwickelt. An dieser Stelle sollte es jedoch nicht versämt werden, auf die eminente Bedeutung der betreuenden Ärzte und des Pflegepersonals hinzuweisen, deren “kontinuierliches” Engagement eine unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche extrakorporale Nierenersatztherapie darstellt.

Abstract

The most serious forms of acute renal failure (ARF) are nowadays encountered in the intensive care unit (ICU), where up to 25% of new patients are reported to develop ARF. Lethality rates may reach 50 to 90% when the ARF is part of a multiple organ dysfunction syndrome.

A multitude of extracorporeal procedures have been introduced into intensive care medicine. Applied with adequate skills and experience, most of these techniques will suffice to replace excretory renal function. However, because of low efficacy arterio-venous procedures (CAVH and CAVHD) have been abandoned for the veno-venous, pump-driven techniques (CVVH and CVVHD). Up to now, there is no consensus whether continuous or intermittent renal replacement therapy is more advantageous. In many cases, oliguric patients with circulatory instability will be treated by CVVH, even though there is no prospective study to show that in terms of outcome continuous treatment is superior to intermittent hemodialysis. It is equally conceivable to treat such patients with daily, prolonged (intermittent) hemodialysis. Apparently, the dose of replacement therapy, be it continuous filtration (36 to 48 l/24 h) or intermittent hemodialysis (daily 3 to 4 h) with a target BUN of less than 50 mg/dl, is more important than the modality of treatment. Moreover, there is good evidence that the use of biocompatible membranes (no complement- or leukocyte activation) is preferable and that with high-volume hemofiltration bicarbonate-containing replacement fluids should be used.

However, despite all the technical advances, we firmly believe that the skills and the experience of those physicians and nurses who actually perform renal replacement therapy in the ICU are more important than the modality of treatment applied.