Akute Koronarsyndrome – ein Update Teil II: Koronare Revaskularisation und Risikostratifizierung

Koronare Revaskularisation:

Alleinige perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) bei Patienten mit refraktärer instabiler Angina pectoris weist im Vergleich zu Patienten mit stabiler Angina pectoris ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt, Notfall-Bypassoperation und Restenose) auf. Die Einführung des Koronarstents hat jedoch sowohl die Kurzzeit- als auch die Langzeitprognose der perkutanen Koronarangioplastie verbessert. Durch neuere adjuvante pharmakologische Therapieprinzipien wird der günstige Effekt der Anwendung von Koronarstents noch zusätzlich gesteigert. Die Entscheidung über die spezifische Revaskularisationsstrategie (Bypassoperation, PTCA, Stentimplantation, Rotablation) hängt von der Koronaranatomie, von der linksventrikulären Pumpfunktion, von der Erfahrung des interventionellen Kardiologen bzw. Kardiochirurgen, der bestehenden Begleitmorbidität und der Entscheidung des Patienten und des Arztes ab.

Risikostratifizierung: Bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen zeigt ein erhöhter Troponinspiegel ein knapp vierfach erhöhtes Risiko für das Auftreten koronarer Ereignise (koronarer Tod, Myokardinfarkt, rezidivierende instabile Angina pectoris) innerhalb der nächsten 6 Monate an. Reversible ST-Segment-Senkungen sind mit einem drei- bis sechsfach erhöhten Risiko für Tod oder Myokardinfarkt im Kurzzeit- und mittelfristigen Verlauf assoziiert. Physikalische oder pharmakologische Belastungstests liefern wichtige Informationen zur Risikostratifizierung. Trotz einer initialen Stabilisierung des klinischen Zustandsbildes bei der Mehrzahl der Patienten mit akuten Koronarsyndromen unter effektiver antiischämischer und antithrombotischer Therapie werden etwa 50–60% dieser Patienten einer Koronarangiographie und Revaskularisation wegen eines ungenügenden Effekts der medikamentösen Therapie im Sinne rezidivierender Ischämieepisoden in Ruhe oder im Rahmen von Belastungstests zur Risikostratifizierung unterzogen. Bei jenen Patienten, bei denen spontane oder induzierte Ischämieepisoden dokumentiert werden können, sollte unbedingt eine invasive koronarmorphologische Diagnostik und Revaskularisation durchgeführt werden, zumal durch diese Maßnahme eine Verbesserung der Prognose erzielt werden kann.

Coronary Revascularization:

PTCA in patients with refractory unstable angina is associated with a substantial risk of the following complications: death, myucardial infarction, need for emergency surgery, and restenosis. The introduction of intracoronary stents, however, has improved both short-term and long-term outcomes. The newer adjunctive pharmacologic therapies enhance even further the benefits associated with the use of stents. The decision regarding the specific revascularization procedure to be used (e. g., CABG, PTCA, stent placement, or atherectomy) is based on the coronary anatomy, the left ventricular function, the experience of the medical and surgical personnel, the presence or absence of coexisting illnesses, and the preferences of both the patient and the physician.

Risk Stratification: Among patients with unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction, there is an increased risk of death within 6 weeks in those with elevated troponin I levels and the risk of death continues to increase as the troponin level increases. Reversible ST segment depression is associated with an increase by a factor of 3–6 in the likelihood of death, myocardial infarction, ischemia at rest, or provocable ischemia during a test to stratify risk. Exercise or pharmacologic stress testing provides important information about a patient's risk.

Although the conditions of the majority of patients with unstable angina will stabilize with effective antiischemic medications, approximately 50–60% of such patients will require coronary angiography and revascularization because of the “failure” of medical therapy. High-risk patients are those who have had angina at rest, prolonged angina, or persistent angina with dynamic ST segment changes or hemodynamic instability, and they urgently require simultaneous invasive evaluation and treatment. Medical therapy should be adjusted rapidly to relieve manifestations of ischemic and should include antiplatelet therapy (aspirin, or ticlopidine or clopidogrel if aspirin is contraindicated), antithrombotic therapy (unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin), beta-blockers, nitrates, and possibly calcium-channel blockers. Early administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors may be particularly important, especially in high-risk patients with positive troponin tests or those in whom implantation of coronary stents is anticipated.