Acute Liver Failure due to Enalapril

Abstract

This report presents a 46-year-old man who was treated for hypertension with the angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor enalapril. After 3 years of continuous treatment he presented with jaundice and progressive liver failure that continued despite withdrawal of the medication. The patient was taking no other medication. All known causes of acute liver failure could be excluded indicating a drug-induced liver damage after long-term treatment wit enalapril. Analysis of liver biopsies revealed a pathomorphological pattern comparable to that observed in severe halothane hepatitis.

Serological studies including T-cell stimulation with enalapril and a broad spectrum of tests for autoimmunity including autoantibodies against calreticulin, the major Ca²⁺ and Zn²⁺ binding protein of the endoplasmic reticulum and suggested to be involved in the pathogenesis of halothane hepatitis were negative. Thus, the mechanism of enalapril-induced liver injury remains obscure. Liver failure progressed and finally led to orthotopic liver transplantation. To our knowledge, this is the longest duration of chronic treatment with an ACE inhibitor before liver failure occurred. In addition, liver failure progressed despite withdrawal of the medication.

It is concluded that even after long-term treatment with an ACE inhibitor liver failure may be induced. Therefore, regular monitoring of liver enzymes should be considered.

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschreibt einen 46-jährigen Patienten, der aufgrund einer arteriellen Hypertonie mit dem ACE-Hemmer Enalapril behandelt wurde. Nach dreijähriger kontinuierlicher Behandlung musste er aufgrund eines Ikterus und zunehmender Leberinsuffizienz stationät aufgenommen werden. Trotz Absetzen des Medikamentes verschlechterte sich die Leberfunktion zunehmend. Der Patient nahm keine weiteren Medikamente ein. Die bekannten Ursachen eines Leberversagens konnten ausgeschlossen werden. Somit handelt es sich um den Fall eines medikamentös-toxischen Leberversagens nach Langzeitbehandlung mit Enalapril. Die Leberbiopsie zeigte ein pathomorphologisches Bild wie bei schwerer Halothanhepatitis.

Serologische Untersuchungen unter anderem eine T-Zell-Stimulation auf Enalapril, und andere Autoimmuntests waren negativ. Auch die Prüfung auf Autoantikörper gegen Calreticulin, das wichtigste Ca²⁺ and Zn²⁺ bindende Protein des endoplasmatischen Retikulums, dem eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Halothanhepatitis zugeschrieben wird, waren negativ. Der Mechanismus des durch Enalapril ausgelösten Leberversagens bleibt somit unklar. Das Leberversagen schritt fort und führte zur Lebertransplantation.

Der Fall erscheint deshalb bemerkenswert, da uns bisher keine so lang dauernde Anwendung eines ACE-Hemmers bekannt ist, der über drei Jahre gut verträglich war und erst nach dieser langen Latenzzeit zu einem fulminanten Leberversagen geführt hat.

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass auch nach mehrjähriger Therapie mit einem ACE-Hemmer ein Leberversagen möglich ist. Eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte sollte deshalb erwogen werden.