L’uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel follow-up del carcinoma tiroideo differenziato

Riassunto

Negli ultimi anni lo spettro di presentazione del carcinoma tiroideo differenziato (CTD) è profondamente cambiato. Infatti, grazie soprattutto all’uso diffuso dell’ecografia del collo anche per patologie non tiroidee, un numero sempre maggiore di tumori tiroidei, quasi tutti papillari, vengono scoperti a uno stadio molto precoce e hanno fattori prognostici di basso rischio. In virtù di questi cambiamenti, dopo i trattamenti iniziali, il protocollo ideale di follow-up dovrebbe avere un alto valore predittivo negativo, tale da escludere da inutili procedure diagnostiche la maggioranza dei pazienti con rischio di recidiva pressoché nullo ma sufficiente ad individuare quella minoranza di pazienti ancora a rischio. La recente introduzione nella pratica diagnostica del TSH umano ricombinante (rhTSH) rappresenta un significativo progresso in questa direzione, in quanto da un lato riduce notevolmente la morbilità (evitando periodici episodi di ipotiroidismo) e dall’altro rende più rapido e semplice il follow-up (permettendo di evitare in molti casi l’esecuzione della scintigrafia totale corporea con I-131). L’esperienza clinica riguardante l’uso dell’rhTSH è ormai basata sullo studio di migliaia di pazienti con CTD. Nel complesso, le conclusioni che ne derivano indicano che l’rhTSH può essere impiegato efficacemente nel follow-up post-chirurgico del CTD. La determinazione della tireoglobulina (Tg) circolante dopo stimolo con rhTSH è altamente informativa nel diagnosticare la presenza o assenza di malattia. I rari casi di falsi negativi della Tg sono limitati a pochi pazienti con piccole metastasi linfonodali facilmente diagnosticabili da un’ecografia del collo eseguita da un operatore esperto in occasione di ogni visita del paziente. La scintigrafia totale corporea (STC) con I-131 diagnostica ha invece un bassissimo potere diagnostico, essendo negativa in praticamente tutti i pazienti con Tg indosabile dopo rhTSH e anche in una larga percentuale di quelli con Tg dosabile. Sulla base di queste informazioni, l’algoritmo più razionale e più semplice per il follow-up routinario dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato a basso rischio (precedente tiroidectomia totale, ablazione del residuo, nessun segno di metastasi nella STC post-dose ablativa, Tg indosabile in terapia soppressiva) può essere limitato all’esecuzione di un’ecografia del collo e un test di stimolo per la Tg con rhTSH 6–12 mesi dopo il trattamento iniziale. La Tg stimolata rimarrà indosabile in più dell’80% dei pazienti, che possono essere considerati in remissione completa e seguiti annualmente con esame clinico, misurazione degli ormoni tiroidei, TSH, Tg e anticorpi anti-Tg ed ecografia del collo. In pazienti con forte sospetto di malattia sulla base della storia precedente o dei fattori di rischio o di valori elevati di Tg in terapia soppressiva, può essere utile aggiungere la STC diagnostica al suddetto protocollo o, meglio ancora, si può direttamente eseguire la terapia radiometabolica eseguendo la STC post-dose.