Hoe up-to-date is het medisch dossier?

Samenvatting

Inleiding In het elektronisch medisch dossier van huisartsen wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van episodegewijze registratie. Wanneer de titel van een zorgepisode in de loop van de tijd verandert, dient deze ‘transitie’ te worden geregistreerd in de episodelijst. Wij onderzochten hoe up-to-date de episodelijsten van de huisartsen van het Registratie Netwerk Universitaire Huisartspraktijken Leiden en Omstreken in dit opzicht zijn.

Methode Uit het databestand van het RNUH-LEO werd een selectie gemaakt van verwijzingen naar interne geneeskunde in de periode januari 1998 t/m juni 1999 (n=505). In de gevallen waarbij sprake was van een transitie van werkdiagnose naar definitieve diagnose, werd nagegaan of deze diagnose adequaat in het medisch dossier was geregistreerd (n=218).

Resultaten Bij bijna een derde van de onderzochte verwijzingen was de titel van de zorgepisode niet veranderd, hoewel de internist wel een definitieve diagnose had gesteld. In 71% van de gevallen was de definitieve diagnose als episodetitel geregistreerd. In 57% van de gevallen was dit adequaat gebeurd: de episodetitel was veranderd van werkdiagnose naar definitieve diagnose. In 14% van de gevallen was een nieuwe episode in de episodelijst aangemaakt.

Conclusie In de praktijk blijkt dat het adequaat bijhouden van de episodelijst te wensen overlaat. Eén blik op de episodelijst is voor (collega-)huisartsen soms nog niet voldoende om op de hoogte te zijn van de actuele situatie van de patiënt.