Acute behandeling van patiënten met een beroerteberoerte transient ischemic attack (TIA) herseninfarct trombo-embolie

Samenvatting

Binnen een periode van tien jaar zijn de behandelingsmogelijkheden voor de patiënt met een beroerte geleidelijk, maar ingrijpend veranderd. Trombolyse met intraveneuze alteplase is een effectieve therapie voor het herseninfarct, mits deze binnen drie uur wordt gestart. Behandeling met aspirine is de enige andere effectieve medicamenteuze therapie. Stroke-unitzorg vermindert het relatieve risico op sterfte en handicap van patiënten met een beroerte met meer dan een kwart. Deze wordt gekenmerkt door intensieve, multidisciplinaire, geprotocolleerde behandeling van patiënten met een beroerte, bij voorkeur ingebed in een stroke-service, een regionale keten van zorgverleners en zorginstellingen die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening.

Bijlage: Casus

Casus 1

Een 87-jarige vrouw krijgt aanvallen van duizeligheid, met daarbij onhandigheid en zwakte van de linkerarm die niet helemaal overgaat. Zij overlegt met de dienstdoende huisarts, waarop besloten wordt dat zij weer contact zal opnemen als het erger wordt. Anderhalve dag later wordt zij op de vloer van haar woonboot gevonden. Op de ehbo heeft zij een licht gedaald bewustzijn, een verlamming van de linkergelaatshelft, -arm en -been, diepe gevoelsstoornissen aan die kant, een hemianopsie en een ernstige dysartrie. Het Hb bedraagt 3,2 mmol/l. Vervolgens blijkt patiënte incontinent van ontlasting, het betreft melaena. Na ampel beraad wordt gastroscopie verricht, waarbij een ulcus duodeni wordt gezien dat recent heeft gebloed. Patiënte krijgt een bloedtransfusie, sondevoeding, fysiotherapie en wordt na een dag alweer gemobiliseerd. Zij knapt zienderogen op, maar de paralyse van de arm blijft. Zij wordt na acht dagen overgeplaatst naar de stroke-unit van een verpleeghuis. Het doel van de verdere revalidatie is gericht op het met hulp terugkeren in de eigen woonomgeving.

Casus 2

Een 54-jarige man wordt opgenomen met een plotse verlamming van de linkerarm en dysartrie. Hij gebruikt acenocoumarol (Sintrom; streef-inr 3,5) in verband met een mechanische klepprothese. Bij neurologisch onderzoek is er naast de parese ook een neglect voor de linkerlichaamshelft en er is een astereognosie en anosocrognosie. De ct-scan toont een bloeding rechts pariëtaal. De antistolling wordt direct gecoupeerd met vierfactorenconcentraat. De patiënt is herstellende, waarbij vooral de corticale functiestoornissen verbeteren. Vanwege de complexe problematiek en jonge leeftijd van de patiënt wordt hij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. De antistolling wordt herstart na een week. Aldaar ontwikkelt hij na enkele dagen koorts, zonder duidelijke focus. De patiënt wordt teruggeplaatst en een dag na deze heropname verergert de hemiparese. Een ct-scan toont een nieuwe bloeding in hetzelfde hersengebied als de vorige laesie. De antistolling wordt weer gecoupeerd. De bezinking is verhoogd. Een transoesofageale echocardiografie toont geen vegetaties op de hartkleppen. De bloedkweken leveren bij herhaling een Streptococcus viridans op, een bacterie die berucht is om zijn associatie met endocarditis. De reeds gestarte antibiotische endocarditisbehandeling zal zes weken lang worden voortgezet. De patiënt reageert voorspoedig, de koorts verdwijnt. De behandeling in het revalidatiecentrum kan worden hervat.

Casus 3

Een 83-jarige vrouw bemerkt bij het aardappels schillen dat het mesje uit haar hand valt. Zij wil wat zeggen tegen haar dochter die op bezoek is, maar kan slechts gebrabbel uitbrengen. Haar dochter belt de huisarts die direct een ambulance laat uitrukken, zodat patiënte binnen een uur na het begin van de verschijnselen in het ziekenhuis is. De huisarts constateerde een onregelmatige pols en gaf direct al 300 mg aspirine. De neuroloog constateert een afasie en een parese van rechterarm en -been. De ct van de hersenen laat geen afwijkingen zien. Het ecg toont atriumfibrillatie. Patiënte wordt behandeld met trombolyse middels intraveneuze rtPA en zij wordt opgenomen op de stroke-unit. Na enkele dagen is er een duidelijke verbetering: de spraak is weer nagenoeg normaal, de parese van de rechterarm verbetert tot een functioneel aanvaardbaar niveau. Na een week wordt zij overgeplaatst naar de verpleeghuisstroke-unit. Nog een week later wordt de behandeling met aspirine gestaakt en wordt gestart met fenprocoumon (Marcoumar; streef-inr 2,5).