In de prostaglandine-synthese spelen twee isoenzymen van cyclo-oxygenase een rol: COX, rofecoxibCOX-1 en COX-2. COX-1 is vooral betrokken bij de aanmaak van mucosa-beschermende prostaglandines in het maagdarmkanaal. COX-2 wordt geïnduceerd op plaatsen van ontsteking en genereert prostaglandines die ontstekingsverschijnselen en pijn mediëren.

Het nuttig effect van NSAID zou vooral optreden door het remmen van COX-2, het nadelige effect door het aselectief ook remmen van COX-1. Een eerste groep van licht selectievere COX-2-remmers bleek geen verbetering van de benefit/risk-ratio te geven.

Inmiddels zijn veel selectievere COX-2-remmers ontwikkeld en geregistreerd. Een aantal onderzoeken met een van de nieuwe selectieve COX-2-remmers (rofecoxib rofecoxib, COX-2rofecoxib, Vioxx ®) is nu samengevat beschikbaar.

In totaal 5.435 patiënten met artrose waren betrokken in acht dubbelblinde gerandomiseerde fase-2- en fase-3-onderzoeken; de leeftijd varieerde van 38 tot 94 jaar (gemiddeld 63 jaar); 73% was vrouw. Rofecoxib 12,5 mg, 25 mg of 50 mg per dag (n = 3357) werd vergeleken met 3 dd 800 mg ibuprofen (n = 847), 3 dd 50 mg diclofenac (n = 590) of 1500 mg nabumetan (n = 127) per dag. De auteurs keken zowel naar de ernstige gastrointestinale NSAID-bijwerkingen ’ perforatie, ulcus, bloeding ’ als naar klachten in de bovenbuik.

De incidentie van ernstige bijwerkingen in een jaar cumulatief was 1,3% voor rofecoxib en 1,8% voor de andere NSAID. Per 100 patiëntjaren expositie was de incidentie 1,33% versus 2,60%. Dit betekent dus dat circa 78 patiënten een jaar lang met COX-2-selectieve middelen moeten worden behandeld, in plaats van met een gewone (niet-selectieve) NSAID, om één ernstige bijwerking te voorkomen.

De incidentie van milde gastrointestinale bijwerkingen was ook ‘statistisch significant’ in de eerste zes maanden, 23,5% versus 25,5%; daarna werd het verschil nog kleiner.

In hetzelfde nummer van JAMA wordt ook een onderzoek met een andere COX-2-selectieve NSAID beschreven (COX, celecoxibcelecoxib) in vergelijking met naproxen en placebo bij reumapatiënten. Ook hier was de COX-2-selectieve remmer even effectief als naproxen en was het verschil in gastrointestinale bijwerkingen zeer bescheiden.

In een begeleidend redactioneel commentaar wordt uitgerekend dat onder laag-risico-patiënten het NNT 500 is om één gecompliceerd peptisch ulcus te voorkomen (het absolute risico is 0,4%; bij een relatieve risicoreductie van 50% door COX-2 is de absolute risicoreductie dan 0,2%).

Bij hoog-risico-patiënten, zoals bij patiënten boven 75 jaar met een ulcus of maagbloeding in de anamnese, is het risico 5%. Ook dan is het NNT nog steeds 40, als men een absoluut risico van 2,5% überhaupt al durft te lopen.

Onduidelijk is ook nog wat de COX-2-selectieve middelen zullen doen op de nierfunctie en op cardiovasculaire neveneffecten.

Redactie MFM: De werkelijkheid blijft weerbarstig. Een fraai concept blijkt zelfs al in de geselecteerde onderzoekspopulatie toch niet zo'n verbetering als was gehoopt. Zoals de auteur van het redactionele commentaar besluit: we zullen het initiële enthousiasme voor deze middelen moeten temperen.