Arteriosklerose als Folge einer chronischen Infektion durch Chlamydia pneumoniae

Zusammenfassung

In den letzten Jahren ist eine Reihe von Daten veröffentlicht worden, die, eine grundlegend neue Interpretation der Pathogenese der Arteriosklerose (Atheroskerose) erlauben. Hiernach ist die Arteriosklerose das Resultat einer ultrachronischen persistierenden Infektion der Gefäße durch die erst 1995 entdeckten neuartigen Erreger Chlamydia pneumoniae. Die Arteriosklerose wäre somit keine multifaktorielle Erkrankung durch unterschiedliche Risikofaktoren, sondern bekäme eine bemerkenswert einfache, Erklärung.

Starke Argumente für die Chlamydien-These sind:

• 1. eine Korrelation zwischen koronarer Herzkrankheit und anderen arteriosklerotischen Manifestationen mit Antikörpern gegen Chlamydia pneumoniae,

• 2. der Nachweis von Chlamydia pneumoniae mit unterschiedlichen Techniken (PCR, Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie, Anzüchtung) mit einem hohen Prozentsatz in Atheromen (13 positive Studien),

• 3. drei erfolgreiche Interventionsstudien mit Makroliden bei koronarer Herzkrankheit,

• 4. Infizierung der Zielzellen (Endothelien, Makrophagen, Muskelzellen) durch Chlamydia pneumoniae,

• 5. Erzeugung einer protrahierten Arteriitis im Tierversuch.

Generella läßt sich konstatieren, daß die Koch-Henleschen Kriterien zur Sicherung der Pathogenese weitgehend erfüllt sind; es erscheint jedoch fraglich, wieweit diese Kriterien überhaupt für Orgammanifestationen einer chronischen Infektion geeignet sind. Eine Reihe unerklärlicher Phänomene der Arteriosklerose wird durch die Infektionsthese erklärbar: Die Androtropie des Herzinfarktes hat sein Gegenstück in der Androtropie vieler bakterieller Infektionen (zum Beispiel Tuberkulose, Pneumonie). Der unerklärliche Rückgang der Arteriosklerose seit 1965 könnte durch die Popularisierung der Antibiotikatherapie in den letzten 30 Jahren erklärt werden. Die niedrige Inzidenz des Herzinfarktes in Frankreich — die zum Teil als Rotweineffekt gedeutet wird — könnte besser durch den viel höheren Antibiotikakonsum erklärt werden. Eine Reihe von Entzündungsreaktionen (CRP, Leukozyten, Fibrinogen) vor Auftreten eines Herzinfarktes wird als Zeichen einer chronischen Infektion erklärlich. Es bietet sich die Deutung an, daß die als atherogen geltenden Lipidprofile nicht Ursache des Herzinfarktes sind, sondern Folge der chronischen Chlamydieninfektion der Gefäße.

Das wichtigste Gegenargument gegen die Infektionsthese ist die Tatsache, daß Chlamydia pneumoniae in den Tropen sehr häufig vorkommt. Die Arteriosklerose ist in Entwicklungsländern jedoch ausgesprochen selten. Eine Erklärung wäre, daß die Gefäßinfektion möglicherweise etwas mit dem Alter der Patienten bei der Primärinfektion zu tun haben könnte. Unter primitiven Verhältnissen kommt es frühzeitig zu einer intestinalen Primärinfektion, die zu einer Partialimmunität führt. Eine spätere respiratorische Infektion im älteren Kindesalter bzw. jüngeren Erwachsenenalter führt dagegen zu einer systemischen Infektion mit Persistenz in den Gefäßen.

Die These, daß Chlamydia pneumoniae der primäre Erreger der Arteriosklerose ist, erscheint wesentlich plausibler als die ebenfalls vertretbare Auffassung, daß sich Atherome sekundär mit Chlamydien besiedeln. In beiden Fällen ist die Konsequenz jedoch gleich: Eine Antibiotikatherapie bekommt eine wichtige Position bei der Arteriosklerose. Die Makrolide Roxithromycin, Azithromycin und Clarithromycin sowie Doxycyclin sind geeignete Antibiotika bei Infektionen mit Chlamydia pneumoniae. Derzeit ist es unklar, wie lange eine optimale Therapie sein muß. Während in den vorliegenden Studien nur relativ kurze Therapiedauern angewandt wurden, gibt es gute Argumente für eine Therapie, in der Wirkspiegel über sechs bis acht Wochen erreicht werden. Es erscheint dringend notwendig, in nächster Zeit Interventionsstudien bei koronarer Herzkrankheit und anderen Manifestationen der Atherosklerose durchzuführen. Es stellt sich derzeit freilich die Frage, ob man bereits heute die billige, risikoarme und im Prinzip zugelassene Therapie des Herzinfarktes mit Antibiotika durchfähren sollte. Bei Abwägung aller Argumente erscheint es bereits heute gerechtfertigt, Hochrisikopatienten mit Antibiotika zu behandeln (zum Beispiel bei juvenilem Herzinfarkt, juveniler Apoplexie, juvenilen Gefäßverschlüssen). Die Voraussetzung sind jedoch eine sorgfältige Protokollierung und eine langdauernde Überwachung der Patienten, um auch in Kohortenstudien Therapieeffekte beurteilen zu können.

Fernziel sind Präventionsstudien, bei denen jüngere Erwachsene ohne Manifestationen einer Arteriosklerose intermittierend mit Antibiotika behandelt werden. Derartige Studien, die auch ein gewisses Risiko einer Resistenzentwicklung in sich tragen, sind allerdings nur mit einem erheblichen organisatorischen, und zeitlichen Aufwand zu realisieren.

Abstract

In the last years several new data allow a controversial but convincing interpretation of the pathogenesis of atherosclerosis (arteriosclerosis). Atherosclerosis can be apparently the result of ultrachronic persistent infection by Chlamydia pneumoniae and not the result of different risk factors.

The main arguments for the chlamydial genesis are:

• 1. Correlation of coronary heart disease and other atherosclerotic disease with antibodies against C. pneumoniae.

• 2. C. pneumoniae could be detected with different techniques (PCR, immunhistology, electromicroscopy, culture) in a high percentage in atheromas from different sites.

• 3. Three international studies with macrolides in coronary heart disease were successful.

• 4. The target cells of atherosclerosis (endothelia, macrophages, muscle cells) can be infected by C. pneumoniae in vitro.

• 5. Positive animal experiments.

The Koch-Henle criteria for the proof of the etiology are largely fulfilled — even if there are doubts about the validity of these criteria in chronic local infections. A number of unexplainable aspect of atherosclerosis can be seen in a new light. The higher incidence of coronary heart disease in young males has a parallel in the remarkable androtropism of many bacterial diseases (pneumococcal pneumonia, tuberculosis). The reduction of incidence of atherosclerotic diseases since 1965 can be explained by the much higher intake of doxycyclin and macrolides. The low incidence of coronary heart disease in France — sometimes regarded as an effect of red wine — can be explained as a result of a much higher use of antichlamydial antibiotics. The increase of inflammatory parameters (C-reactive protein, fibrinogen, leucocytes) before acute coronary infarction are not risk factors but signs of an active chronic infection. The interpretation is possible, that atherogenic changes in lipids like increase of LDL and decrease of HDL are not risk factors but consequence of chronic arterial infection by chlamydia.

The low incidence of atherosclerosis in the tropics — despite high frequency of chlamydial infection — is difficult to explain. Vascular infection can be related with the age of the patient at the primary infection. With low hygiene, intestinal primary infections in early childhood can be possible. Arterial infection would be thus a result of a primary infection in adolescence (“yet another poliomyelitis story”). There are good arguments for the thesis that C. pneumoniae is the primary cause of atherosclerosis and not a secondary invader. The consequence, nevertheless, is similar: Antibiotics get a key role. The macrolides roxithromycin, azithromycin, clarithromycin and the tetracyclin doxycyclin fulfill the criteria as potential antichlamydial agents. In general a longer treatment (6 to 8 to 12 weeks) seems advisable. It is necessary to start international studies with antibiotics in coronary infarction and other clinical manifestations of atherosclerosis. The relevant antibiotics licensed for chlamydial infections are cheap and safe. Despite of the urgent need for controlled studies, it seems already justified to treat high-risk patients with antibiotics. Meticulous protocols and long-term control of patients are necessary to evaluate the therapeutic effects. Preventive studies in patients without clinical manifestation of atherosclerosis are urgently needed. The risks of resistance or side effects are neglectable, but the organisation of such studies would be very difficult.