Resolution of ST-segment elevation in acute myocardial infarction — Early prognostic significance after thrombolytic therapy

Abstract

In acute myocardial infarction, early identification of patients at a high mortality risk is important for planning further therapeutic strategies. Previous studies have demonstrated that the extent of carly resolution of ST-segment elevation may represent a simple, quick and noninvasive assessment to identify high risk groups of patients.

In a subgroup of the COBALT Study population (Continuous Infusion vs Double Bolus Administration of Alteplase), ST-segment elevation was measured before and 90 to 120 minutes after treatment with alteplase. The subgroup of n=1,760 patients was not different from the total COBALT population of n=7169 patients regarding most clinical parameters except Killip Class before treatment. However, the overall 30-day mortality differed significantly between the main study and the substudy (7.76% vs 3.52%; p < 0.001).

Three groups of ST-segment resolution were defined: 1. complete resolution (resolution ≥ 70%; 762 patients), 2. partial resolution (< 70% and > 30%; 491 patients), 3. no resolution (< 30%; 507 patients). Mortality rate at 30 days for complete, partial and no resolution of ST-segment elevation was 1.31%, 4.28% and 6.11%, respectively (p < 0.001). While this significant correlation between the extent of ST-segment resolution and mortality could be observed for inferior acute myocardial infarction, it could not be found in patients with anterior acute myocardial infarction. This in part may be due to a selection bias that leads to an extremely divergent mortality rate of anterior acute myocardial infarction in the main study and the substudy (10.1% vs 3.94%; p<0.0001).

Despite this limitation, resolution of ST-segment elevation in acute myocardial infarction after thrombolytic therapy allows to identify patients at a high mortality risk and may help to select patients for early invasive procedures such as PTCA. Patients with complete ST-segment resolution showed a particularly low mortality rate, irrespective of the alteplase regimen used (front-loaded alteplase vs double bolus alteplase).

Zusammenfassung

Die Standardtherapie des akuten Myokardinfarkts ist die Gabe von Thrombolytika oder die akute perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA). Beide Verfahren haben die schnelle Wiedereröffnung des infarktverursachenden Koronargefäßes zum Ziel. Nur die frühe Wiederherstellung eines nicht kompromittierten Blutflusses im Koronargefäß führt zu einer Verkleinerung der Infarktgröße und einer Verbesserung der Prognose. Im Falle der thrombolytischen Behandlung ist eine rasche nichtinvasive Identifizierung einer erfolgreichen Wiedereröffnung des Koronargefäßes wünschenswert, um im Falle einer fehlenden Reperfusion frühzeitig die Akutkoronarangiographie und PTCA zu planen. Durch mehrere Studien ist die Rückbildung der ST-Segment-Hebung nach Thrombolyse als prädiktiver Mortalitätsparameter herausgearbeitet worden. Die vorliegende Arbeit diente dazu, anhand einer Subgruppe der COBALT-Studie (Continuous Infusion vs. Double Bolus Administration of Alteplase) den Prädiktor ST-Strecken-Rückbildung im EKG 90 bis 120 Minuten nach Therapie mit Alteplase im Vergleich zum Ausgangs-EKG zu untersuchen. Hierzu wurde die ST-Strecken-Hebung vor und 90 bis 120 Minuten nach Behandlung mit Alteplase verglichen. Die Subgruppe von n=1 760 Patienten unterschied sich nach klinischen Kriterien nicht von der COBALT-Gesamtpopulation von n=7 169 Patienten, mit der Ausnahme der Killip-Klasse von Behandlung (Tabelle 1). Trotz der Vergleichbarkeit klinischer Charakteristika ergab sich eine signifikante Differenz in der 30-Tage-Sterblichkeit zwischen der Gesamtstudie und der EKG-Substudie (7,76% vs. 3,52%; p < 0,001).

Es wurden drei Gruppen der Rückbildung der ST-Strecken-Hebung definiert: 1. komplette Rückbildung (Rückbildung > 70%; n=762 Patienten), 2. partielle Rückbildung (<70% and > 30%; n=491 Patienten), 3. keine Rückbildung (<30%; n=507 Patienten; Tabelle 2). Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate betrug in der Gruppe der kompletten, der partiellen und der fehlenden ST-Rückbildung 1,31%, 4,28% und 6,11% (p < 0,001; Abbildung 1). Während diese signifikante Assoziation zwischen dem Ausmaß der ST-Strecken-Rückbildung auch in der Untergruppe von Patienten mit inferiorem Myokardinfarkt zu beobachten war, konnte bei Patienten mit anteriorem Myokardinfarkt kein signifikanter Unterschied in der Mortalität zwischen partieller und fehlender ST-Strecken-Rückbildung gefunden werden (Abbildung 2). Dieses kann zumindest teilweise auf eine auffallend divergierende Mortalität des akuten Vorderwandinfarkts in der Hauptstudie und der Substudie zurückgeführt werden (10,1% vs. 3,94%; p < 0,0001). Es wird vermutet, daß die besonders niedrige Mortalität in der Substudie die Ausbildung von signifikanten Unterschieden der Untergruppen unmöglich macht.

Trotz dieser Limitation der vorliegenden Studie bestätigte sich das Ausmaß der ST-Strecken-Rückbildung als Prädiktor der 30-Tage-Mortalität bei Thrombolysetherapie des akuten Myokardinfarkts. Somit kann in Übereinstimmung mit früheren Studien (Tabelle 4, Abbildungen 4 und 5) das Ausmaß der ST-Strecken-Rückbildung als nichtinvasiver Parameter genutzt werden, mit dem eine Auswahl der Patienten für eine Akut-PTCA oder erneute Lyse getroffen werden kann. Patienten mit kompletter Rückbildung der ST-Strecken-Hebung nach thrombolytischer Therapie zeigen eine besonders niedrige Mortalitätsrate, unabhängig vom verwendeten Alteplase-Regime (“front-loaded” Alteplase-Infusion oder Doppelbolus Alteplase; Abbildung 3).