Patency, Perfusion und Prognose beim akuten Herzinfarkt

Zusammenfassung

Das Ziel der Akuttherapie bei Patienten mit Herzinfarkt ist die schnellstmögliche Wiederherstellung des Blutflusses im Infarktgefäß, um damit eine Reperfusion des ischämischen Myokards, eine Minimierung der Infarktgröße, einen Erhalt der linksventrikulären Funktion und eine Reduktion der Infarktsterblichkeit zu erreichen. Übereinstimmend konnte gezeigt werden, daß der klinischen Nutzen unabhängig ist von der Methode der Reperfusion (Thrombolyse oder PTCA), sondern vor allem von der Zeit zwischen Symptombeginn und Rekanalisation abhängt. Eine Reihe angiographischer Studien zur thrombolytischen Therapie des Infarkts konnte die Bedeutung des frühen Blutflusses im Infarktgefäß für die Prognose belegen. Dabei war ein normaler Fluß (TIMI-3-Patency) mit einer geringen Mortalität von 3 bis 4% verbunden, während Patienten mit einem persistierenden Verschluß eine deutlich höhere Mortalität von 9 bis 10% zeigten. Die Akutangiographie zur Erfolgskontrolle nach einer Thrombolyse ist aber invasiv, teuer und auch nicht überall verfügbar. Außerdem ist ein normaler Blutfluß im Infarktgefäß auch nicht notwendigerweise mit einer sofortigen Reperfusion des ischämischen Myokards verbunden. Das Ausmaß der Rückbildung der ST-Strecken-Hebungen im Aufnahme-EKG, die sogenannte ST-Resolution, und die Kontrastechokardiographie scheinen die Reperfusion auf zellulärer Ebene besser zu dokumentieren als die epikardiale Patency. Die klinische Bedeutung dieser beiden Methoden über die Patency hinaus dokumentieren Studien mit angiographisch erfolgreicher Reperfusionstherapie, in denen Patienten mit normalem Fluß in dem epikardialen Infarktgefäß (TIMI-3-Patency), aber ohne ST-Rückbildung oder mit persistierendem Defekt in der Kontrastechokardiographie eine signifikant höhere Sterblichkeit und auch eine schlechtere linksventrikuläre Funktion zeigten als Patienten mit TIMI-3-Patency und kompletter ST-Rückbildung oder normalem Kontrastechokardiogramm. Die ST-Resolution und die Kontrastechokardiographie zeigen eine gute Übereinstimmung, so daß die einfachere ST-Resolution in der klinischen Routine sicherlich die bevorzugte Methode zur Einschätzung der myokardialen Reperfusion darstellt.

Zusammenfassend bleibt festzustellen, daß eine frühe komplette Wiederherstellung des Blutflusses im Infarktgefäß (TIMI-3-Patency) eine Grundlage für eine erfolgreiche Reperfusion des ischämischen Myokards beim akuten Myokardinfarkt darstellt, diese aber nicht notwendigerweise garantiert. ST-Resolution und Kontrastechokardiographie erlauben eine gute Einschätzung der myokardialen Perfusion und auch der klinischen Prognose. Neben einer möglichst schnellen Einleitung einer effektiven Reperfusionstherapie scheint der Einsatz von verbesserten Thrombozytenfunktionshemmern, den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Hemmern, als adjuvante Maßnahme zur Reperfusionstherapie mit Thrombolyse und PTCA eine Verbesserung der mikrovaskulären Durchblutung und der myokardialen Perfusion zu erbringen.

Abstract

Early restoration of bloodflow in the infarct-related coronary artery is the principal mechanism by which early reperfusion therapies may improve outcome in patients with acute myocardial infarction. The beneficial effect of reperfusion is independent of the therapy used (thrombolysis or PTCA), but as shown in many studies, depends very much on the time to reperfusion. The achievement of a normal bloodflow in the infarct vessel, the so called TIMI 3 patency is considered to be the gold standard for the evaluation of the success of reperfusion therapy. However, there is increasing evidence from recent studies, that restoration of epicardial bloodflow does not necessarily indicate perfusion at the myocardial level. As unequivocally shown by contrast echocardiography using intracoronary injections of microbubbles, this is true even for TIMI Grade 3 flow, which correlates most strongly with prognosis and usually is associated with a very low mortality of about 3 to 4%. Angiographic patency not only is a sometimes unreliable indicator of myocardial reperfusion, but also involves an invasive procedure, is expensive and not universally available. A readily available and simple indicator of reperfusion is the early resolution of ST segment elevation. Complete ST resolution at 90 or 180 minutes after the initiation of treatment is associated with an excellent prognosis, even better than TIMI 3 patency. In contrast, no ST resolution indicates an in-hospital mortality which is about 8-fold greater than with complete ST resolution. Since ST resolution may be more closely related with the relief of ischemia than angiographic patency, the prognostic power of the combination of both indicators should be greater than that of either of them alone. Thus, it is evident from many studies that patency of the infarct-related artery is necessary for myocardial salvage in acute myocardial infarction, but it has to be achieved rapidly and has to be complete and sustained. However, even an early and perfect angiographic result achieved by thrombolysis or PTCA, does not consistently indicate myocardial reperfusion, and the mechanisms of the often called no-reflow phenomenon are still poorly understood. The possible contribution of reperfusion injury to poor clinical outcomes after adequate epicardial flow has been restored is also a matter of controversy and deserves further research. Promising results were derived from studies with GP IIb/IIIa inhibitors, in which improved microvascular flow and myocardial reperfusion were observed, when these agents were used as adjunct to thrombolysis and PTCA.