Pseudoaneurysma im Bereich der Aorta ascendens bei gedeckter Perforation am Abgang eines koronaren Venen-Bypasses

Zusammenfassung

Bei einem 65jährigen Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit und Zustand nach aortokoronarer Bypass-Operation 1985 war 1995 im Nativröntgenbild eine Mediastinalverbreiterung aufgefallen. Im daraufhin durchgeführten Thoraxcomputertomogramm wurde die Verdachtsdiagnose eines Pseudoaneurysmas der Koronararterien gestellt. Bei einer erneuten Aufnahme 1997 klagte der Patient dann bei hypertensiver Entgleisung über Thoraxschmerzen. Daraufhin wurde eine umfangreiche bildgebende Diagnostik mit Röntgenuntersuchung des Thorax, Echokardiographie (transthorakal und transösophageal), Computertomographie und Koronarangiographie durchgeführt. Diese führten zu der Diagnose eines Pseudoaneurysmas an der Absetzungsstelle des Bypasses zur rechten Koronararterie. Aufgrund der neu aufgetretenen klinischen Symptomatik, die nur unter Einhaltung von gelockerter Bettruhe und Gabe eines Betablockers zu beherrschen war, entschlossen wir uns zur operativen Therapie. Nach primär erfolgreicher Operation kam es im weiteren Verlauf zu einem letalen Ausgang durch eine zerebrale Ischämie bei generalisierter Arteriosklerose mit peripherer arterieller Verschlußkrankheit, Karotisstenosen, Bauchaortenaneurysma und Nierenarterienstenose. Als Ursache der zerebralen Ischämie kommen sowohl ein Verschluß der Karotisstenose als auch Embolien aus dem Bereich der Karotiden oder des Aortenbogens in Frage.

Trotz des letalen Ausgangs erscheint eine operative Revision auch retrospektiv indiziert, da es zu einer deutlichen Größenzunahme des Pseudoaneurysmas gekommen und die Symptomatik konservativ nur schwer zu beherrschen war.

Abstract

In this case report a 65-year-old patient came into the emergency ward with acute chest pain after coronary artery bypass graft operation in 1985. On routine chest X-ray in 1995 a mediastinal widening was diagnosed. The chest X-ray in 1997 (Figure 1) showed an increase of the diameter of the known mediastinal widening. Therefore a CT-scan was performed (Figures 2a and 2b). This showed an enhancement of contrast material in a contained structure, without identifying its origin. Therefore a coronary angiography was done. Here, we diagnosed a contained disruption of the aorta at the insertion site of the bypass graft at the right coronary artery. Figure 3a shows leakage of contrast material out of the aorta into the pseudoaneurysm and in Figure 3b this is demonstrated in a schematic drawing. Figure 4a shows supraselective imaging of the pseudoaneurysm, demonstrated in a schematic drawing in Figure 4b. As the chest pain could only be handled by i. v.-medication, betablocker and bed rest we decided to operate. Intra-operatively the diagnosis was confirmed (Figures 5a and 5b). Postoperatively the patient died due to cerebral ischemia.

Despite the lethal outcome an operative revision appears even retrospectively justified because of the increasing size of the pseudoaneurysm in addition to new symptoms that were difficult to treat. On the other hand there are no data available in order to estimate the risk of a spontaneous course.