Helicobacter-Eradikation: Eine nicht bezahlbare Sisyphusarbeit

Zusammenfassung

□ Hintergrund

Die teils widersprüchlichen Therapieerfolge sowie die teils austauschbaren Resultate unterschiedlicher Behandlungsschemata zur Eradikation von Helicobacter (H.) pylori ließen nach einem durch die üblichen Nachweismethoden nicht offensichtlichen, gleichwohl systematisch wirksamen Einfluß auf die Ergebnisse fragen.

□ Method

Simulationen mit unterschiedlichen Testcharakteristiken unter Bezug auf die hypothetische Situation, alle in der BRD H.-pylori-Infizierten aufzuspüren und zu behandeln.

□ Ergebnis

Die Berechnungen ergaben, daß wegen der Sensitivität und Spezifität der indirekten Nachweismethoden für die H.-pylori-Besiedelung keine validen Schlußfolgerungen abgeleitet werden können, weil kein Test für beide Kriterien nahezu 100% richtig ist. Falls die primäre Selektion anhand nichtinvasiver Tests erfolgt, beeinflussen die Eingangskriterien und die spätere Kontrolle der als krank eingeschätzten und behandelten Population die Zusammensetzung der Behandlungsgruppen. Dadurch kommt es zu inhomogenen Teilkollektiven mit erheblichen Unterschieden zwischen den wahren Gegebenheiten und den testspezifischen Resultaten. Bei realistischer Einschätzung der serologischen H.-pylori-Diagnostik (Spezifität 79%, Sensitivität 85%) und Annahme einer Prävalenz von 33% sowie einer Heilungsrate von 90% betrüge der wahre Therapieerfolg nur 76,5%. Jeder sechste (14%) würde unter diesen Bedingungen falsch eingeschätzt und unnötig behandelt. Andererseits kann die Aufeinanderfolge minderwertiger Tests einen in Wirklichkeit nicht vorhandenen Therapieerfolg vortäuschen. Dieser Effekt wird bei gleichbleibender Spezifität und abnehmender Sensitivität durch die unterschiedlichen Anteile an falsch Positiven und falsch Negativen wirksam. Die Simulationen machen zudem deutlich, daß gegenwärtig weder die serologischen Tests noch der¹³C-Atemtest zum Screening und zur Kontrolle des Behandlungserfolges gleichermaßen geeignet sind. Auch sind die nichtinvasiven Verfahren für die Einschätzung der Prävalenz abzulehnen. Vielmehr besteht die Gefahr, daß in Kenntnis dieser Umstände ein Prüfdesign manipuliert wird, weil das Bias eingeplant werden kann.

□ Schlußfolgerung

Wegen der von den Eingangskriterien determinierten Prävalenz sollten zukünftige Therapiestudien nach den Grundlagen des „experimentellen Designs” geplant werden. Bisherige Ergebnisse müssen unter solchen Gesichtspunkten auf Schlüssigkeit geprüft werden.

Abstract

□ Background

The benefits of eradicating H. pylori infection vary about the antimicrobial regimen. In contrast, comparing many clinical studies the overall outcomes seem independent of the kind of treatment. Therapy depends on accurate diagnosis. Therefore, the observed differences and correspondences can be caused by not obviously but systematic influences using noninvasive diagnostic tests.

□ Method

Simulations concerning noninvasive tests with variable specificity and sensitivity were performed. The results were compared to the hypothetical estimate that 1/3 of the population of Germany were H. pylori infected. This group should be traced and checked again after a treatment with 90% efficacy.

□ Results

In comparison to the a priori conditions most decisions according to noninvasive tests were not valid. Both sensitivity and specificity differ significantly from 100%, therefore the accuracy was low. The differences between true positives and true negatives were unpredictably accelerated if the inclusion criteria depend on the poor sensitivity of the first test. For the second test which is commonly used regarding its specificity, there is a change in the statistical behavior. As a result, the homogeneity that is true and false negatives and positives of the non-infected or infected groups differed considerably. One of the examples was a procedure using a test with 79% specificity and 85% sensitivity. If the prevalence of the infection was 33% the simulations demonstrated a therapeutic effect of about 76.5% instead of a priori efficacy of 90%. Under these conditions 14% of the population become false positive. Furthermore, the simulations revealed a second effect. Using the same test with low accuracy twice the investigator got the impression of superior therapeutic considerations. The misleading conclusion was caused by diminished sensitivity if the specificity remained constant. Thus, neither serological tests nor the¹³C-breathtests can be assumed as validated methods for both to screen infected people and to check the treatment. Furthermore, the noninvasive tests are not useful for the determination of the prevalence of H. pylori infection. The influence of variable sensitivity and specificity of a diagnostic test on the outcome of a clinical trial can become a bias or can be used to manipulate the outcome.

□ Conclusion

The effect of a therapeutic regimen depends on the prevalence of the H. pylori infection. Because it is difficult to separate true positives, in clinical trials the main effects and interactions can be improved under the conditions used in “experimental design”. Some earlier results must be reevaluated because of the bias resulting from inadequate diagnostic tests.