Mitralklappenersatz unter Verwendung von r-Hirudin bei einer Patientin mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II

Zusammenfassung

Eine besonders gefährliche Komplikation der Heparintherapie ist eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II. Hierbei kann es zu Blutungen als auch zu schweren thrombembolischen Zwischenfällen kommen. Wir berichten von einer Patientin (69 Jahre alt, 164 cm und 61 kg) mit einer HIT Typ II und kreuzreagierenden Antikörper auf den Faktor Xa-Inhibitor Orgaran, bei der mit Erfolg ein Mitralklappenersatz durchgeführt wurde. Hierbei wurde rekombinantes Hirudin (HBW 023, Behringwerke, Marburg, Germany) für die extrakorporale Zirkulation (EKZ), anstatt wie üblich Heparin, gebraucht.

Bei der Patientin bestand eine Mitralinsuffizienz Grad III–IV. Unter der präoperativen Antikoagulation mit Heparin trat, wegen einer chronischen Tachyarrhythmia absoluta, eine tiefe Beinvenenthrombose sowie eine Thrombozytopenie von 14000 K/ul auf. die präoperative Antikoagulation wurde nach Sicherung der Diagnose HIT Typ II mit r-Hirudin (0,1 mg/kg KG/h) fortgesetzt. Die Patientin erhielt 15 Minuten vor der EKZ einen Bolus von 12 mg r-Hirudin. Das intraoperative Monitoring erfolgtemit Hilfe der ECT (ecarin clotting time) und der aPTT (activated partial thromboplastin time). Durch kontinuierliche r-Hirudin Bolusgaben wurden die Gerinnungsparameter auf dem gewünschten Niveau gehalten. Die Operation erfolgte in milder Hypothermie von 30°C. Der Mitralklappenersatz wurde mit einer mechanischen Klappe unter Erhaltung des posterioren Segels durchgeführt. Insgesamt dauerte der Eingriff 3 h 55 min, mit einer Aortenklemmzeit von 54 min, einer Perfusionszeit von 104 min und einer Reperfusionszeit von 38 min. Bis zum vierten postoperativen Tag wurde weiterhin r-Hirudin verabreicht. Danach kann die dauerhafte Antikoagulation mit Marcumar begonnen werden. Schlußfolgerung: Dieser Fallbericht zeigt, daß r-Hirudin bei Patienten mit einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II eine gute Alternative für Heparin bei der Führung der Herz-Lungen-Maschine darstellt. Jedoch nich nur die intraoperative, sondern auch die prä- und postoperative Antikoagulation mit r-Hirudin, ist wirkungsvoll und weitgehend unkompliziert.

Summary

A heparin-induced thrombocytopenia is a relatively common phenomenon and a potentially serious complication. It can cause bleeding and more often thrombembolic complications which may result in crippling disabilities or even death. We report about on 69 year old woman weighing 61 kg with a heparin-induced thrombozytopenia type II on whom we conducted a mitral valve replacement (MVR). In this MVR, we used r-hirudin as anticoagulant instead of heparin during extracorporal circulation. The patient was admitted for cardiac decompensation caused by mitral valve regurgitation. The standard heparin anticoagulation regime was started. After 5 days of heparin therapy a deep vein thrombosis developed with a decrease in platelet count from 340000 to 14000 K/ul. After the diagnosis of a heparin-induced thrombozytopenia was established, we continued the preoperative anticoagulation with r-hirudin HBW 023 (Behringwerke, Marburg, Germany) (0,1 mg/kg BW/h). Before starting the extracorporal circulation, the patient received a bolus of r-hirudin. During the extracorporal circulation the anticoagulation was monitored with the ecarin clotting time (ECT) and the activated partial thromboplastin time (aPTT) in 10-minute intervals. Several separate doses of r-hirudin were given to keep ECT and aPTT within a special level. Mitral valve replacement was executed implanting a mechanical prothesis in mild hypothermia. The anticoagulation with r-hirudin was continued for 4 days after MVR. After that, we started the permanent anticoagulation with cumadine. Conclusion: This case report shows, that it is possible to perform heart surgery on patients with heparin-induced thrombocytopenia type II using r-hirudin as anticoagulant for extracorporal circulation.