Experience with unipolar pectoral defibrillation

Summary

With simple, single lead unipolar pectoral defibrillators, ICD technology has reached a level of ease and safety comparable to pacemaker implantation. It will be difficult to further decrease the morbidity associated with ICD implantation; just as it will be difficult to improve upon current device treatment of sudden cardiac death. Even as further incremental improvements in devices and leads will undoubtedly occur, at this point in ICD evolution, it is investigating the expanded use of this therapy as a prevention tool that is likely to have the largest overall impact on cardiac arrest survival.

Zusammenfassung

Ziel dieses Manuskriptes ist es, über die Wirksamkeit, Komplikationen und den klinischen Verlauf mit dem unipolaren pectoralen Defibrillationssystem zu berichten. Für die Implantation eines unipolaren pectoralen Defibrillationssystem ist eine ausreichende chirurgische Erfahrung erforderlich, um die transvenöse Elektrode in die Spitze des rechten Ventrikels und das Defibrillatorgehäuse in der Loge des Pectoralismuskels zu positionieren. Mit Ausnahme des größeren Elektrodendurchmessers und des größeren Gehäuses ist die pectorale Implantation derzeit vergleichbar mit einer konventionellen Schrittmacherimplantation. Für die Implantation eines Defibrillatorsystems ist es üblich, eine Defibrillationsschwelle zu ermitteln. Die max. verfügbare Energie der derzeitigen Defibrillatoren mit einem Volumen von 70–80 cc beträgt 34 Joule. Eine Defibrillationsschwelle unter 24 Joule ist ein allgemein akzeptiertes Kriterium zur Implantation, wenn man eine Sicherheitsmarge von 10 Joule einhalten möchte. In einer Studie bei 24 Patienten mit einem aktiven Defibrillatorgehäuse mit einem Volumen von 40 cc, 60 cc und 80 cc wurden die folgenden Defibrillationsschwellen ermittelt: 9,5±4,8 J; 8,7±5,8 J und 8,1±4,7 J. Aufgrund dieser Ergebnisse wurde die Schlußfolgerung gezogen, daß bis zu einer Verkleinerung des aktiven Defibrillatorgehäuses auf 40 cc mit keiner Einschränkung der Defibrillationsschwelle gerechnet werden muß. In einer kürzlich veröffentlichten Publikation über 473 Patienten von 74 teilnehmenden Zentren konnten 98% der eingschlossenen Patienten mit einem unipolaren pectoralen Defibrillationssystem versorgt werden. Die mittlere Defibrillationsschwelle betrug in dieser Serie 11,4 J zum Zeitpunkt der Implantation und 9,9 j drei Monate nach Implantation. Von diesen 473 Patienten hatten lediglich 6,1% der Patienten eine Defibrillationsschwelle über 24 J. Trotz dieser Tatsache erhielten 4,2% dieser Patienten dennoch ein unipolares Defibrillationssystem, welches im Verlauf erfolgreich die spontan aufgetretenen Tachyarrhythmien beenden konnte. Eine pectorale Defibrillatorimplantation mit 2 bzw. 3 transvenösen bzw. subkutanen Elektroden wurden bei 1,5% der Patienten durchgeführt. Bei 0,4% der Patienten war eine transvenöse Defibrillatorimplantation aufgrund mangelnder Defibrillationsschwellen nicht möglich. In einer jüngst veröffentlichten Studie wurde kein klinischer Parameter gefunden, der einen Patienten identifizieren konnte, bei dem eine unipolare pectorale Implanatation nicht möglich war.

Operationszeit und Krankenhausaufenthalt

Die durchschnittliche Operationszeit für die Implantation und Testprozedur betrug für das unipolare pectorale Defibrillationssystem 96±45 Min. Diese Operationszeit ist vergleichbar mit der bei einer konventionellen Schrittmacherimplantation und ist signifikant niedriger als die erforderlichen 120 min, die für eine konventionelle transvenöse Defibrillatorimplantation erforderlich ist. Die verkürzte operative Eingriffszeit führt zu einer signifikanten Reduktion der perioperativen Morbidität und somit zu einer vorzeitigen Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus nach Implantation betrug in den US-amerikanischen Zentren 2,6 Tage.Komplikationen: Seit Einführung der transvenösen Defibrillationssystem ist die perioperative Mortalität und Morbidität signifikant gesunken. In der Multizenter-Untersuchung betrug die Komplikationsrate 6% bei den 473 eingeschlossenen Patienten. Die meisten dieser Komplikationen waren elektrodenbezogene Probleme (2%) wie Elektrodendislokation, Oversensing und Elektrodenbruch. Zur Behebung dieser Komplikationen war eine Revisionsoperation erforderlich. In 0,5% der Fälle traten intraoperative Komplikationen wie Pneumothorax bzw. Hämatothorax auf. In der Multizenter-Untersuchung wurden über keine perioperativen Todesfälle berichtet. Ferner traten keine Hirninsulte, Herzinfarkte, Tascheninfektionen bzw.-erusionen bei den 464 erfolgreich implantierten Patienten auf. Diese beachtliche Reduktion der perioperativen Komplikationen ist sicherlich auf die signifikant weniger invasive, kürzere und einfache Implantationsprozedur mit der pectoralen Implantationstechnik zurückzuführen.Überlebensrate: Die Ergebnisse der Multizenter-Studie belegen anhand der Kaplan-Meier-Kurve eine Inzidenz des plötzlichen Herztodes von 1% in einem Verlauf von 18 Monaten. Von den 2061 zu behandelnden ventrikulären Tachyarrhythmien wurden 98,7% erfolgreich in diesem Zeitraum terminiert. Die Gesamtmortalität betrug in dem Zeitraum von 18 Monaten 94,4% auf der Grundlage einer Intention-to-Treat Analyse.Inadäquate Schocks: Inadäquate Schocktherapien wurden in der Multizenter-Studie bei 15% der Patienten beobachtet. Die Mehrheit der inadäquaten Schocktherapien wurden durch Sinustachykardien bzw. Vorhofflimmern verursacht. Durch die zusätzliche Anwendung weiterer Diskriminationsalgorithmen bzw. Implementierung von Zweikammer-Systemen kann die Zahl der inadäquaten Schocktherapien in naher Zukunft sicherlich signifikant reduziert werden.

Schlußfolgerungen

Die transvenöse, unipolare pectorale Defibrillatorim-plantation hat einen hohen technologischen Standard erreicht und ist nahezu so einfach durchzuführen wie eine konventionelle Schrittmacherimplantation. Es wird schwierig sein in naher Zukunft die Morbidität, die mit einer Defibrillatorimplantation verbunden ist, weiter zu senken. Genauso schwierig wird es sein mit einer zukünftigen Gerätegeneration die Überlebenskurve für den plötzlichen Herztod zu verbessern. Nach 17 Jahren der Defibrillatorimplantation ist die Elektrotherapie von klinischen Experiment zur Standardtherapie für Patienten mit lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen geworden. Zukünftige Studien werden zeigen, ob diese Elektrotherapaie auch für prophylaktische Indikationen geeignet sein wird.