Die akute Mesenterialischämie nach herzchirurgischen Eingriffen

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die akute Mesenterialischämie ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen. Die Inzidenz ist mit 0,2 bis 0,4% niedrig, die Mortalitätsrate liegt jedoch zwischen 70 und 100%. Methoden: Von 10/92 bis 12/96 wurden in der Abteilung für Cardiovascularchirurgie in München-Bogenhausen 4640 Patienten unter dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine operiert: 74,6% koronare Bypass-Operationen, 23,2% Eingriffe an Herzklappen, davon 8,8% in Kombination, sowie 2,2% Sonstige Eingriffe. Die Gesamtletalität (30 Tage) lag bei 3,4%, nach koronaren Bypass-Operationen bei 2,9%. Die Krankenunterlagen dieser 4640 Patienten wurden retrospektiv bezüglich des Auftretens akuter, postoperativer Mesenterialischämien untersucht. Ergebnisse: 11 Patienten (0,24%) entwickelten in der frühpostoperativen Phase nach Bypass-Operation (einmal mit Aortenklappenersatz, einmal mit Carotis-TEA) eine akute Mesenterialischämie (Tag 1 bis 5). Bei allen Patienten stellten sich initial variable abdominelle Symptome ein, zusätzlich zeigte sich eine Leukozytose (19,2±5,6/nl), Azidose (pH 7,26±0,07), Hyperlaktatämie (14,9±13,2 mmol/l), Hyperosmolalität (339±9,0 mosm/kg), progredientes Nierenversagen und schließlich hämodynamische Instabilität. Alle Patienten wurden notfallmäßig laparotomiert. Eine angiographische Darstellung der Mesenterialgefäße erfolgte bei 6 Patienten, die sich noch in einem klinisch stabilen Zustand befanden, wobei jeweils hochgradige pathologische Befunde an den Mesenterialgefäßen festgestellt werden konnten. Andere diagnostische Verfahren waren nicht aussagekräftig. Während des Ersteingriffs handelte es sich in sechs Fällen (55%) um eine ausgedehnte Darmnekrose, fünf Patienten zeigten zu diesem Zeitpunkt einen makroskopisch unauffälligen Darm. Drei dieser fünf Patienten entwickelten im weiteren Verlauf ausgedehnte Darmnekrosen. Bei einem Patienten konnte intraoperativ durch mechanische und medikamentöse Maßnahmen die Darmfunktion wiederhergestellt werden. Bei einem Patienten gelang die Rekanalisation eines proximalen Verschlusses der A. mesenterica superior während der Notfallangiographie. Diese beiden Patienten waren die einzigen Überlebenden der untersuchten Gruppe, neun von elf Patienten (81,8%) starben zwischen dem ersten und sechsten postoperativen Tag nach Laparotomie im Multiorganversagen. Da die histopathologischen Ergebnisse in 63,6% eine nichtocclusive, periphere Darmischämie und in nur 36,4% eine occlusive Darmischämie zeigten, muß ursächlich in der Mehrzahl von einer Mikrozirkulationsstörung bei ausgeprägter Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet und erhöhter Blutviskosität ausgegangen werden. Prädisponierend für eine Mesenterialischämie sind: arteriosklerotische Patienten nach koronarer Bypassoperation (100%), hohes Alter >70 (90,8%) und vor allem eine hyperosmotische Dehydratation (100%). Schlußfolgerung: Die Mesenterialischämie nach herzchirurgischen Eingriffen ist eine schwerwiegende Komplikation mit extrem hoher Mortalitätsrate und stellt sich entweder als occlusive, proximale oder als nichtocclusive, periphere Erkrankung dar. Vorwiegend gefährdet sind alte, dehydrierte Patienten mit generalisierter Arteriosklerose. Da die Mesenterialischämie häufig beim anästhesierten Patienten beginnt, ist die frühzeitige Diagnosestellung erschwert. Mit dem Auftreten typischer Symptome müssen ungeachtet der oft kritischen klinischen Situation der Patienten unverzüglich Angiographie mit möglicher PTA und intraarteriellen Vasodilatantien sowie Laparotomie eingeleitet werden. Wenn bereits Darmnekrosen aufgetreten sind, ist die Prognose trotz ausgedehnter Resektion sehr schlecht. Eine Prävention kann erreicht werden, indem eine ausgeprägte Dehydrierung von Risikopatienten vermieden wird.

Summary

Acute mesenteric ischemia is a rare but severe complication after open heart surgery. Its incidence (0.2–0.4%) is quite low, but mortality rates range between 70 and 100%. Methods: From 10/1992 to 12/1996, 4640 patients underwent open heart surgery using cardiopulmonary bypass at the Department of Cardiovascular Surgery at Munich-Bogenhausen: 74.6% coronary artery bypass graft operations (CABG), 23.2% valve repairs, as well as 2.2% corrections of congenital heart diseases or tumors of the heart. The overall mortality (30 days) was 3.4% and after CABG 2.9%. Results: Eleven patients (0.24%), following CABG (one combined with aortic valve replacement and one with carotid desobliteration) developed signs of acute mesenterial ischemia in the early postoperative period (day 1 to 5). In all patients various abdominal symptomes, leucocytosis (19.2±5.6/nl), acidosis (pH 7.26±0.07), hyperlactatemia (14.9±13.2 mmol/l), hyperosmolality (339±9.0 mosm/kg), renal failure, and, finally, hemodynamic instability were observed. All patients underwent emergency laparotomy, mesenterial angiography was done if possible in patients (n=6), who were still stable. It showed severe stenosis, vasoconstriction, or occlusion prior to the operation in each case. Other diagnostic methods were not reliable. In six patients (55%) during the first look, extensive bowel necrosis was found. In five patients no necrosis was detected. Out of these, three patients were affected by extensive bowel gangrene at the second look. One patient showed a disseminated peripheral ischemia of the entire small intestine intraoperatively. After mechanical release and stimulation normal bowel function could be reestablished. Recanalization by PTA during the emergency angiography was successfully performed in one patient with a proximal occlusion of the superior mesenteric artery. These two patients were the only survivors in the investigated group, nine of eleven patients (81.8%) died in the early postoperative period (day 1 to 6) because of multiorgan failure. As the histopathologic investigations showed a nonocclusive, peripheral ischemia in 63.6% and an occlusive, proximal ischemia in only 36.4%, the main pathogenesis of postoperative mesenteric ischemias seems to be a disturbance of the microcirculation by splanchnic vasoconstriction and increased blood viscosity. Predisposing factors for mesenteric ischemia are arteriosclerosic patients after CABG (100%), age >70 years (90.8%), and hyperosmotic dehydration (100%). Conclusion: Mesenteric ischemia is a severe complication with high mortality rates after open heart surgery particularly in elder, dehydrated patients with generalized atherosclerotic vessel disease. As the acute mesenteric ischemia usually starts during anaesthesia or in the early postoperative period setting of immediate diagnosis is very difficult. With the occurrence of typical symptoms, diagnostic and therapeutic procedures (angiography and laparotomy) must be done urgently due to the life threatening mesenterial process. When mesenteric gangrene has already taken place, the prognosis is very poor, despite an extensive bowel resection. As the nonocclusive, peripheral ischemia is the most frequent underlying pathogenesis in this particular patient collective, the avoidance of perioperative hyperosmotic dehydration and preventive measures include hypotension of patients at high risk.