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Lungenembolie mit paradoxer koronarer und peripher-arterieller Embolisierung

Pulmonary Emboli with Paradoxical Coronary and Peripheral-Arterial Embolism

Erhöhtes Thromboserisiko unter Kontrazeption mit Desogestrel und Ethinylestradiol?

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund

Eine 28jährige Frau wurde notfallmäßig wegen einer Synkope und starker Ruhedyspnoe aufgenommen. Schon zwei Wochen vor Aufnahme waren eine Belastungsdyspnoe und eine Ischämiesymptomatik im rechten Arm aufgefallen. Zeichen einer Phlebothrombose bestanden zu keinem Zeitpunkt. Als Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse bestanden eine Adipositas sowie die zehnjährige Einnahme eines Desogestrel und Ethinylestradiol enthaltenden oralen Kontrazeptivums.

Untersuchungen

Die Blutgasanalyse zeigte eine respiratorische Partialinsuffizienz bei erniedrigter Sauerstoffsättigung, und im EKG fanden sich sowohl Zeichen einer Rechtsherzbelastung als auch eines frischen Hinterwandmyokardinfarktes. Durch eine Pulmonalisangiographie wurde die Diagnose einer bilateralen Lungenembolie gestellt.

Therapie und Verlauf

Einige Stunden nach der erfolgreichen Lysetherapie mit Urokinase fiel ein deutlicher Anstieg der Herzenzyme auf. Bei der transösophagealen Kontrastmittelechokardiographie wurde ein persistierendes offenes Foramen ovale nachgewiesen und die Verdachtsdiagnose paradoxe Koronarembolie gestellt. In der Linksherzkatheteruntersuchung fand sich eine umschriebene Hypokinesie im Bereich der Herzhinterwand bei unauffälligen Herzkranzgefäßen. Die Ischämiesymptomatik im rechten Arm korrelierte mit dem angiographisch nachgewiesenen Verschluß der Arteria ulnaris in Höhe der Ellenbeuge. Überlappend mit der Heparintherapie wurde eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon begonnen und die Patientin anschließend entlassen. Wegen eines leichtgradigen Protein-S-Mangels (53%) reiten wir bei zukünftigen Risikosituationen zu einer Thromboseprophylaxe.

Schlußfolgerung

Gerade weil es keine eindeutigen Kriterien gibt, sollte bei unklarer Dyspnoe auch bei jungen Patienten immer an eine Lungenembolie gedacht werden. Liegt der Verdacht einer paradoxen Embolie vor, kann durch die transösophageale Echokardiographie mit echogebendem Kontrastmittel der Pathomechanismus in der Regel nachgewiesen werden. Bedeutsamer Risikofaktor thromboembolischer Ereignisse sind orale Kontrazeptiva der dritten Generation.

Summary

History and Clinical Findings

A 28-years old woman was admitted with severe dyspnea following a syncope. Two weeks before admission exercise-induced dyspnea and ischemic symptoms of the right arm had been noted. Signs of a venous thrombosis were not detectable at any time during the clinical course. Risk factors predisposing to thromboembolism were obesity and the use of an oral contraceptive containing desogestrel and ethinylestradiol for ten years.

Investigations

The blood gas check revealed a partial repiratory insufficiency with decreased oxygen saturation, and there were electrocardiographic criterias of right ventricular damage and inferior myocardial infarction. Pulmonary angiography demonstrated bilateral lung embolism.

Treatment and Course

A few hours after a successful lysis with urokinase an increase of laboratory markers of myocardial infarction was noted. Transesophageal contrast echocardiography indicated a patent foramen ovale. Presumable myocardial infarction was caused by a paradoxical coronary emboli. The left heart catheterization showed a hypokinetic area of the inferior wall, while coronary vessels were normal. In correlation with the symptoms of the right arm angiography showed an occlusion of the right ulnar artery. Overlapping with heparin treatment oral anticoagulation with phenprocoumon was started and the patient was dismissed. Because of a slight deficiency of protein S (53%) a prophylaxis to prevent thrombosis in risk situations was recommended.

Conclusion

Since there are not typical clinical findings, dyspnea even in young patients should be suspicious of pulmonary embolism. Pathological mechanism of paradoxical emboli can be proven by transoesophageal contrast echocardiography. Oral contraceptives of the socalled third generation are an important risk factor of thromboembolism in young women.

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Literatur

  1. 1.

    Betriu, A., A. Castaner, G. A. Sanz: Angiographic finding 1 month after myocardial infarction: A prospective study of 259 survivors. Circulation 65 (1982), 1099.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  2. 2.

    Bloemenkamp, K. W. M., F. R. Rosendaal, F. M. Helmershorst, H. R. Büller, J. P. Vandenbroucke: Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deepvein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen. Lancet 346 (1995), 1593–1596.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  3. 3.

    Carlsson, J., S. Miketic, A. Kuhn, S. Brune, U. Tebbe: Paradoxe zerebrale Embolie bei tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie. Dtsch. med. Wschr. 119 (1994), 222–226.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  4. 4.

    Cohnheim, J.: Thrombose und Embolie. Vorlesung über Allgemeine Pathologie. Vol. 1. Hirschwald. Berlin 1877, S. 134.

    Google Scholar 

  5. 5.

    Corrin, B.: Paradoxical embolism. Brit. Heart J. 26 (1964), 549–553.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  6. 6.

    De Stefano, V., G. Leone, S. Mastrangelo, A. Tripodi, F. Rodeghiero, G. Castaman, T. Barbui, G. Finazzi, B. Bizzi, P. M. Mannucci: Clinical manifestations and management of inherited thrombophilia: retrospective analysis and follow-up after diagnosis of 238 patients with congenital deficiency of antithrombin III, protein C and protein S. Thrombos, and Haemostas. 72 (1994), 352–358.

    Google Scholar 

  7. 7.

    Di Tullio, M., R. L. Sacco, A. Gopal, J. P. Mohr, S. Homma: Patent foramen ovale as a risk factor for Cryptogenic Stroke. Ann. intern. Med. 117 (1992). 461–465.

    PubMed  Google Scholar 

  8. 8.

    Gazzaniga, A. B., J. E. Dalen: Paradoxical embolism. Its pathophysiology and clinical recognition. Ann. Surg. 171 (1970), 137–142.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  9. 9.

    Goldhaber, S. Z., H. Sors: Treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism. In: Fuster, V., M. Verstraete (eds.): Thrombosis in cardiovascular disorders. Saunders & Co., Philadelphia — London 1992, p. 465–483.

    Google Scholar 

  10. 10.

    Hagen, P. T., D. G. Scholz, W. D. Edwards: Incidence and size of patent foramen ovale during the first ten decades of life. An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin. Proc. 59 (1984), 17–20.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  11. 11.

    Hargreaves, M., D. Maloney, B. Gribbin, S. Westaby: Impending pradoxical embolism: A case report and literature review. Europ. Heart. J. 15 (1994), 1284–1285.

    CAS  Google Scholar 

  12. 12.

    Hausmann, D., A. Mügge, W. G. Daniel: Identification of patent foramen ovale permitting paradoxic embolism. J. Amer. Coll. Cardiol. 26 (1995). 1030–1038.

    Article  CAS  Google Scholar 

  13. 13.

    Hoffmann, R.: 55jährige Frau mit tiefer Beinvenenthrombose, Lungenembolie und flottierendem Thrombus in einem offenen Foramen ovale des Herzens. Med. Klin. 90 (1995), 720–724.

    CAS  Google Scholar 

  14. 14.

    Jick, H., S. S. Jick, V. Gurewich, M. W. Myers, C. Vasilakis: Risk of idiopathic cardiovascular death and non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 346 (1995), 1589–1592.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  15. 15.

    Johnson, B. I.: Paradoxical embolism. J. clin. Path. 4 (1951), 316–323.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  16. 16.

    Jungbluth, A., R. Erbel, H. Darius: Paradoxical coronary embolism: case report and review of literature. Amer. Heart J. 116 (1988), 879–885.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  17. 17.

    Kniemeyer, H. W., W. Sandmann: Paradoxe Embolien bei tiefer Beinvenenthrombose. Selten oder zu selten diagnostiziert? Cor et Vasa (Praha) 6 (1989), 180–185.

    Google Scholar 

  18. 18.

    Lechat, P., J. L. Mas, G. Lascault, P. Loron: Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. New Engl. J. Med. 318 (1988), 1148–1152.

    PubMed  CAS  Google Scholar 

  19. 19.

    Loscalzo, J.: Paradoxical embolism: Clinical presentation, diagnostic strategies, and therapeutic options. Amer. Heart J. 112 (1986), 141–145.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  20. 20.

    Marber, M., M. A. de Belder, C. W. Pumphrey, G. Leech, A. J. Camm: Transoesophageal echocardiography in the diagnosis of paradoxical embolism. Int. J. Cardiol. 34 (1992), 283–288.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  21. 21.

    Marchand, F.: Zur Kenntnis der Embolie und Thrombose der Gehirnarterien, zugleich ein Beitrag zur Kasuistik der primären Herztumoren und der gekreuzten Embolien. Berl. klin. Wschr. 31 (1894), 36.

    Google Scholar 

  22. 22.

    Mas, J.-L.: Editorial. Patent foramen ovale, atrial septal aneurysm and ischaemic stroke in young adults. Europ. Heart J. 15 (1994), 446–449.

    CAS  Google Scholar 

  23. 23.

    Meister, S. G., L. Grossmann, L. Dexter, J. E. Dalen: Paradoxical embolism. Diagnosis during life. Amer. J. Med. 53 (1972), 292–298.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  24. 24.

    Nellessen, U., W. G. Daniel, G. Matheis, H. Oelert, K. Depping, P. R. Lichtlen: Impending paradoxical embolism from atrial thrombus: Correct diagnosis by transoesophageal echocardiography and prevention by surgery. J. Amer. Coll. Cardiol 5 (1985), 1002–1004.

    CAS  Article  Google Scholar 

  25. 25.

    Pichard, A. D., C. Ziff, P. Rentrop: Angiographic study of infarct-related coronary artery in the chronic state of acute myocardial infarction. Amer. Heart J. 106 (1983), 106

    Article  Google Scholar 

  26. 26.

    Pabinger, I., B. Schneider, the GTH Study Group on Natural Inhibtors: Thrombotic risk of woman with hereditary anthithrombin III-, protein C-and protein S-deficiency taking oral contraceptive medication. Thrombos. and Haemostas. 71 (1994), 548–552.

    CAS  Google Scholar 

  27. 27.

    Porter, J. B., J. R. Hunter, D. A. Danielson, H. Jick, A. Stergachis: Oral contraceptives and non-fatal vascular disease: recent experience. Obstet. and Gynec. 59 (1982), 299–302.

    CAS  Google Scholar 

  28. 28.

    Porter, J. B., J. R. Hunter, H. Jick, A. Stergachis: Oral contraceptives and non-fatal vascular disease. Obstet. and Gynec. 66 (1985), 1–4.

    CAS  Google Scholar 

  29. 29.

    Siebenlis, D., W. Gattenlöhner: Transit-Thrombus im offenen Foramen ovale mit pulmonaler und paradoxer Embolisation. Dtsch. med. Wschr. 118 (1993), 31–34.

    Google Scholar 

  30. 30.

    Speechly-Dick M. E., S. J. Middleton, R. A. Foale: Impending paradoxical embolism: a rare but important diagnosis. Brit. Heart J. 65 (1991), 163–165.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  31. 31.

    Stein, P. D., M. L. Terrin, C. A. Hales, H. I. Palewsky, H. A. Saltzmann, B. T. Thompson, J. G. Weg: Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 100 (1991), 598–603.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  32. 32.

    Van Camp, G., D. Schulze, B. Cosyns, J. L. Vandenbossche: Relation between patent foramen ovale and unexplained stroke. Amer. J. Cardiol. 71 (1993), 596–598.

    PubMed  Article  Google Scholar 

  33. 33.

    Vandenbroucke, J. P., T. Koster, E. Briet, P. Reitsma, M. R. Bertina, F. R. Rosendaal: Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carrier of factor V Leiden mutation. Lancet 344 (1994), 1453–1457.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  34. 34.

    Webster, M. W., A. M. Chancellor, H. J. Smith, D. L. Swift, D. N. Sharpe, N. M. Bass: Patent formamen ovale in young stroke patients. Lancet 2 (1988), 11–12.

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  35. 35.

    World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception: Effect of different Progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 346 (1995), 1582–1588.

    Google Scholar 

  36. 36.

    World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception: Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 346 (1995), 1575–1582.

    Google Scholar 

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Brockmeier, J., Carlsson, J., Miketic, S. et al. Lungenembolie mit paradoxer koronarer und peripher-arterieller Embolisierung. Med. Klin. 92, 49–54 (1997). https://doi.org/10.1007/BF03042283

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