Efficacy of ataractic drugs in clinical anaesthesia: A review

RÉsumÉ

Au cours de la dernière décade, nous avons été témoins de ľapparition, avec grand succès ďailleurs, de nombreux médicaments capables de modifier ľattitude des gens qui prennent ces médicaments Non seulement, ces médicaments peuvent faire disparaître ľexcitation et ľanxiété, mais encore ils peuvent enrayer la dépression et rétablir la stabilité et ľimperturbabilité (2). Fabing a suggéré le mot “ataraxique” pour décrire ce changement ďattitude produit par des médicaments.

Pour ľanesthésiste qui entre en contact quotidien avec des malades qui ont, en même temps, des problèmes physiques de grande importance et un état psychique empreint ďune grande anxiété ou ďune profonde dépression, il devient très important qu’il voit clair dans cette affluence toujours croissante de médicaments pouvant influencer ľattitude de ceux qui les consomment. La connaissance de ces médicaments ne fera qu’en rendre ľemploi plus judicieux pour le bénéfice du malade et de ľanesthésiste. Ľesamen répété des épreuves cliniques et expérimentales de ces médicaments devrait constituer la seule base pour justifier leur emploi en clinique Ľefficacité de chacune de ces drogues doit demeurer soumise à la connaissance précise de ses actions multiples et de ses principaux dangers, renseignements qui nous sont procurés par les expériences des autres (3, 4, 5).

En anesthésie, la première fonction des ataraxiques est de diminuer la tension nerveuse, très probablement en inhibant, dans la substance réticulée souscorticale, la transmission ou cortex ďinflux nuisibles, moteurs sensitifs ou psychiques. Il est également possible qu’ils agissent en élevant le seuil da la réponse réflexe à une stimulation dans des zones spécifiques. le cortex, le thalamus, ľhypothalamus, la moelle épmière et certaines zones sensitives hautement réflexogènes de ľorganisme (14). Ils procurent également un état de détente physique et psychique nécessaire à ľinduction du “sommeil naturel”. En conséquence, pour préciser quantitativement et qualitativement ľaction de ces médicaments, nos efforts devraient tendre à procurer au clinicien une échelle pour ľévaluation des limites ďutilité de chacun des ataraxiques avec une mention spéciale de son pouvoir ďaction sur le système nerveux autonome.

Dans la Figure 1, on peut prendre connaissance des formules développées de chacun de ces composés. On a résumé dans la Table I. le nom commercial, ľefficacité en anesthésie, la dose moyenne pour la prémédication en anesthésie (chez les malades de 15 à 60 ans dont ľétat de santé est de risque 1 ou 2) ainsi que les réactions importantes et les dangers.

Le renseignement essentiel à apporter à ľanesthésiste qui emploie ces médicaments doit concerner ďabord: la puissance du médicament, les limites ďaction, ses effects sur Ies signes vitaux et la fréquence de ses réactions allergiques. Ces renseignements sont précieux pour décider de la dose dans une situation donnée. Ensuite, ľanesthésiste doit être renseigné sur la possibilité de la drogue en question à potentialiser les autres médicaments employés en anesthésie: sédatifs, hypnotiques, analgésiques ou myorésolutifs; en troisième heu, il doit être renseigné sur les modifications ďaction possibles de chacun des médicaments car ľeffet de certains médicaments n’offre qu’une marge étroite dans leur réponse tandis que la plupart des médicaments sont reconnus pour apporter une grande variété de réponses individuelles même chez les sujets en santé (129).

La connaissance de ces détails deviendra précieuse pour prédire si une dose donnée saura produire ľeffet désiré ou donnera des réactions toxiques et des effets indésirables. Elle permettra également à ľanesthésiste ďéviter ce qu’on appelle fréquemment de ľhypersensibilité ou de ľidiosyncrasie, et qui n’est, en réalité, que le résultat ďun surdosage.

Au cours des dernières, années, on a critiqué ce qui se pratique en anesthésie: ľemploi des ataraxiques sous forme de “cocktail.” C est ľopinion de ľauteur, opinion qui est partagée ďailleurs par un grand nombre, que les agents thérar peutiques ne devraient pas être employés en associations avant qu’une connaissance précise de leurs actions et une grande expérience de leur usage aient précisé ľefficacité de chacun des composants de ľassociation. C’est alors qu’il beut y avoir intérêt à associer ces médicaments pour accroître ľeffet désirée. Il aut se rappeler, toutefois, que la toxicité des médicaments augmentent habituellement quand on les emploie en associations (130). Par contre, ľassociation de doses homéopathiques de différents médicaments, pour obtenir une action plus vaste et diminuer les effets nuisibles des divers composants, entraîne une diminution de ľefficacité totale ( 131 ). Il faut également retenir que plusieurs de ces médicaments possèdent un autre pouvoir: celui de provoquer des états comme ľallergie tout en possédant, en même temps, une certaine valeur pour lutter contre de semblables maladies (132, 133).

Les nombreux résultats ďétudes sur la physiologie et la pharmacologie des ataraxiques nous permettent de jeter un coup ďœil sur le mécanisme intime ďaction et sur les effets spécifiques de ces agents sur le cœur et la circulation, sur les poumons et la respiration, sur les fonctions du système nerveux et sur les autres processus vitaux. Dans ľavenir, il faudrait accroître et étendre ces études

Ces drogues peuvent nous aider à atteindre un idéal en anesthésie, idéal qui consisterait à procurer, au malade qui doit être opéré le lendemain, une nuit complète et reposante en lui faisant absorber un hypnotique à action assez rapide, à durée ďaction de 6-8 heures, ne possédant aucun effet indésirable. Le matin de ľopération, le malade pourrait être mis en état ďataraxie pour la préparation préopératoire. Puis, quand tout serait prêt, on pourrait procurer soit une sedation, soit un sommeil léger, soit une sommeil profond avec un minimum ďennuis personnels et de désordres physiologiques pour le malade. Durant ľopération, il audrait posséder un choix de médicament permettant de maintenir un sommeil léger, de procurer une analgésie suffisante, un relâchement musculaire convenable et la suppression des réflexes nuisibles. Après ľopération, il faudrait que les hypnotiques et les myorésolutifs soient métabolisés rapidement tandis que les effets des analgésiques, des ataraxiques et des dépresseurs du centre des vomissements se prolongent pendant plusieurs heures ou jusqu à ce que cessent ou disparaissent les ennuis causés par ľanesthésie et le traumatisme chirurgical.

Voilà ce qui serait ľidéal, s’il est possible de ľatteindre. Actuellement, en faisant un choix judicieux des médicaments à notre disposition, il est possible de procurer cet état. Ľanesthésiste doit apprendre à dépister, chez ses malades, ľanxiété et ľappréhension, même si elles sont masquées par de la fanfaronnade en s’aidant des modifications physiologiques (rythme cardiaque, tension artérielle et le type de respiration) C’est alors que ľanesthésiste doit exécuter une dissociation différentielle du système nerveux du malade (134) qui pourra prévenir de sérieux troubles métaboliques et endocriniens causés par ľanxiété et ľanesthésie, ce qui inquiétait Wesley Bourne il y a une généiation et qui n’a cessé de laisser perplexes tous les anesthésistes depuis ce temps On évitera ainsi ľinstallation du changements nuisibles dans ľorganisme au moment de la convalescence chirurgicale, changements qui font ľobjet ďune étude extensive par Francis Moore et ďautres (135-139) (voir fig 2).

Il y a des anesthésistes qui, à ľoccasion, emploient des nouveaux médicaments en anesthésie clinique et, cela, sans esprit critique, sans connaissance précise de leur pharmacologie et sans expectative précise de leur administration à ľhomme Par contre, il y en a ďautres qui suivent les sentiers battus avec les agents connus et ne craignent pas ďadresser des critiques à ceux qui désirent employer des médicaments plus nouveaux. Il y a deux lignes de conduite qui pourraient être utiles aux deux groupes la première est ľépreuve la plus honorable: faire la première épreuve sur eux-mêmes De cette façon, un individu apprend rapidement la dose-réponse ďune drogue. Osmond affirme que cette épreuve est plus précieuse qu’aucune autre pour apprécier la valeur des résultats verbaux et publiés sur le sujet et que cela en permet en même temps une analyse plus critique (140) La seconde ligne de conduite est dictée par Nosworthy (141).

Nous ne devrions pas manquer une occasion de regarder travailler les autres, mais aussi de suivre ľévolution de leurs malades Si, en toute honnêteté, nous avons la conviction que nos résultats auraient été les mêmes, ou meilleurs, à la bonne heure pour le moment Si, par contre, nous réalisons que nos efforts ne supportent pas une semblable comparaison, il y a trois issues honoraoles qui s’offrent à nousaut disce — ou nous pouvons apprendre ces techniques et peut-être en réaliser des meilleures,aut discede —ou nous pouvons abandonner, avec grâce, sans regret m critique,maret sors terital caedi — il reste une troisième issue tout en reconnaissant notre insuccès, nous pouvons aider et encourager les autres — non pas à reculer mais à s’armer et à avancer.

En suivant ces conseils, nous obtiendrons une meilleure connaissance du rôle des ataraxiques en anesthésie et nous pourrons en continuer, en toute sécurité et sur une haute échelle, les applications cliniques. La façon la plus certaine et la plus objective ďétudier ces médicaments est de les substituer aux agents de “routine” dans le moment plutôt que de les associer ou de s’en servir comme adjuvants aux anciens médicaments. Ľexpérience que nous acquérerons durant les années à venir peut nous apporter des arguments fiables et objectifs et nous permettre ďen préciser ľefficacité, les dangers et les désavantages.