Summary
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1.
The salient features of the various conditions grouped under the heading of “shock” have been briefly considered. Broadly speaking, the principal feature which these conditions share in common is a persistent hypotension the proximate cause of which may be either cardiac or peripheral.
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2.
The action of the sympathomimetic amines on the cardiac and peripheral vascular mechanisms has been discussed, with particular reference to epinephrine and nor-epinephrine.
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3.
On the basis of the present experimental evidence we cannot as yet be sure that the use of sympathomimetic amines in the treatment of shock may not be actually harmful rather than beneficial to some patients. It is suggested, therefore, that its use be reserved for clinical investigation, or for patients who are in profound shock, who fail to respond to extensive fluid replacement or other therapeutic procedures, and whose prognosis therefore is very grave under any circumstances.
Résum00E9;
Toute discussion au sujet du traitement par l’emploi de drogues doit nécessairement reposer sur deux questions-1) Quelle est la nature du délabrement: à traiter? et 2) Jusqu’ à quel point peut-on atteindre les buts médicamenteux par l’emploi des outils disponibles de phairmacologie? Ces principes peuvent sembler évidents en soi et cependant l’ étendue de notre ignorance sur ces deux questions nous oblige souvent à nous reposer, pour le traitement, sur des principes plutôt empiriques que rationnels. Pendant les cinq dernières années on a constaté un nombre de progrès importants dans la pharmacologie du système grand sympathique avec l’introduction d’agents dont le rôle reste encore à être complètement vérifié.
Parmi les agents sympathomimetidues la nor-épinéphrine a sans doute attiré plus d’attention que tout autre. L’intérêt renouvelé pour ce compose suit la découverte qu’il est fabriqué dans le corps et qu’il est le principal médiatsur de l’activité du système sympathique, comprenint 80% ou plus de la substance libérée par l’excitation du système sympathique, le reste étant l’épinéphrine. Ces deux substances sont aussi présentes dans la sécrétion de la médullo-surrénale, mais leurs proportions relatives sont inversées.
L’action de l’épinéphrine sur les vaisseaux périphériques est complexe. Quoique les vaisseaux de la peau et de la loge splanchnique soient très resserrés, cette action est compensée par la dilatation des vaisseaux des muscles squelettiques, de sorte que la résistance totalle périphérique est relativement inchangée. Par conséquent les actions excitatrices cardiaques sont principalement responsables de la réponse-hypertenseur lorsque l’épinéphrine est adrninistrée.
L’action vaso-constrictive de la nor-épinéphrine est plus uniforme. Ses actions vaso-dilatatrices sont secondaires et son effet d’ensemble est principalement vasoconstricteur, avec une augmentation de la résistance périphérique totale. Son action excitatrice cardiaque est mitigée en grande partie chez les patients intacts par des réflexes provenant des presso-récepteurs, ce qui mène à une bradycardie par raisons des efferents vagues au coeur.
Une évaluation de l’efficacité possible des agents sympathomimétiques dans le traitement du choc exige un examen des aspects saillants des états groupés sous le titre choc. L’aspect important caractérisant tous ces états est une hypotension persistante, dont la cause immédiate peut être périphérique ou cardiaque. La méthode raisonnable et évidente dans ce cas est de songer à des moyens d’augmenter la pression artérielle. L’emplei de drogues vaso-constrictrices s’offre comme moyen commode d’aboutir à cette fin. Mais la pression arterielle est-elle une mesure sûre de la sufficance circulatoire? La responsabilité cruciale de la circulation est de fournir l’oxygène et la nourriture aux tissus. Son habileté à accomplir cette tâche dépend dutaux du flux sanguin à travers la circulation périphérique qui est une fonction non seulement de la pression mais aussi de la résistance périphérique ofrerte par les petits vaisseaux sanguins. L’hypotension produite par la dilatation périphérique peut bien être tolérée parce que la résistance périphérique est basse et le flux sanguin est bien maintenu. Contrairement à cette situation le choc peut proveni: d’une réduction prononcée du volume de sang en circulation causant un faible retour veineux, un faible chargement cardiaque et une diminution du débit du coeur. Dans ce cas la vaso-constriction compensatrice est assez forte et la pression artérielle est souvent maintenue à des niveaux assez normaux tandis que le taux du flux sanguin à travers les tissus est réduit. Si dans ces cas des pressions artérielles aussi basses que 30–40 mm Hg persistent, le choc devient irréversible. Ce n’est pas la basse pression artérielle qui rend le choc irréversible mais la réduction du taux du flux sanguin à travers les organes vitaux.
Ces faits nous obligent à reconnaître que le but raisonnable du traitement de l’hypotension ou choc est le maintien d’un flux sanguin suffisant pour conserver la vitalité des organes vitaux. Quoique ce but exige une tête de pression minimale, le niveau manifestement n’est pas élevé. Dans le cas d’iypotension simple, l’effort requis du coeur décroît plus rapidement que l’écoulement sanguin. Une vaso-constriction excessive, même en présence d’un débit cardiaque normal ou élevé peut amener un choc irréversible. Comme on sait des facteurs tels la douleur, le froid, de fortes émotions et l’asphyxie qui tendent tous à produire une vaso-constriction réflexe, tendent aussi à amener le choc d’une condition d’hémoragie ou de trauma.
Toutes ces considérations mettent les savants médicaux prudents sur leur garde concernant les affirmations que les amines sympathornimétiques ont des effets salutaires dans le traitement du choc. Nous ne pouvons pas encore être sûrs qu’un tel traitement n’est pas en fait nuisible plutôt que salutaire pour certains patients. Je propose donc que son emploi soit restreint à des essais de clinique ou à des patients subissant un choc profond qui ne répondent pas à un remplacement hydrique prolongé ou autoes traitements et dont le pronostic en tout cas est par conséquent trés grave.
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Foulks, J.G. The use of sympathomimetic amines in the treatment of shock. Canad. Anaesth. Soc. J. 1, 1–9 (1954). https://doi.org/10.1007/BF03007563
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DOI: https://doi.org/10.1007/BF03007563