Traitement endoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale: aspects médico-légaux

Résumé

La sphinctérotomie endoscopique (SE) a ouvert de nouvelles perspectives dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (VBP), ce qui a eu pour effet d’accroître la responsabilité individuelle du médecin tant du point de vue éthique que médico-légal. Les responsabilités médico-légales sont concernées par les erreurs d’indication, l’omission du consentement du patient, ou encore une information insuffisante permettant d’obtenir le consentement sur base d’une mise au courant complète. En fait, le médecin est contraint de fournir au patient les informations relatives aux avantages et aux risques, non seulement à propos du traitement endoscopique, mais au sujet de toutes les autres options susceptibles de traiter une lithiase de la VBP. Dans certaines situations, les indications de SE sont largement acceptées (lithiase de la voie biliaire principale chez les patients à haut risque, même avec vésicule en place), tandis que dans d’autres cas, elles sont moins clairement définies: lorsque la lithiase de la VBP est présente chez un patient cholécystectomisé apte à subir une intervention. Même en pareil cas, nous sommes partisans de proposer la SE de préférence au traitement chirurgical, en prenant également en considération le moindre coût de ce choix. En cas d’indication bien définie, l’absence d’un endoscopiste expérimenté dans l’hôpital ne constitue pas une raison suffisante pour renoncer à l’endoscopie et peut même être une erreur du point de vue éthique et une faute en terme médico-légal.

La SE peut entraîner diverses sortes de complications; la responsabilité médico-légale peut être engagée vis-à-vis de leur prévention inadéquate ou de leur traitement inadapté. Par conséquent, le rôle de l’endoscopiste est absolument concerné, puisqu’il doit garantir un taux de succès élevé, éviter au maximum les complications, et être souvent capable de les traiter lui-même. La difficulté réside dans l’évaluation du niveau médical garantissant l’expérience minimale du praticien qui accomplit le traitement endoscopique.

En conclusion, on doit considérer comme une hypothèse possible mais non probable, une faute médicale résultant d’un manque d’expérience, d’une imprudence ou d’une négligence ou enfin, une faute spécifique en rapport avec un non-respect des règles et des lois. En fait, nous pensons que la faute et la responsabilité couvrent un nombre très restreint de situations, lorsqu’une observation méticuleuse de toutes les mesures préventives ont été respectées et la pondération des avantages et des risques à craindre a été correctement effectuée.

Summary

The endoscopic sphincterotomy (ES) has opened a new era in the management of the lithiasis of the common bile duct (CBD); at some time, even the doctor’s responsability increased either from ethical and medico-legal point of view. Medico-legal responsabilities are encountered either by giving wrong indications and by omitting asking for consent, and by giving insufficient informations in order to get a full well informed consent. In fact, the doctor has to provide the patient all informations regarding to advantages and risks, not only for the endoscopic treatment, but also for other options treating the lithiasis of the CBD. In some conditions, the indications to the ES are widely accepted (lithiasis of the CBD in high risk patients, even with gallbladder in situ), while, in other cases these are not clearly defined: when the lithiasis of the CBD is present in cholecystectomized patients fit for surgery. Therefore, we can believe that the ES is to be preferred to the surgical treatment, even in these cases, considering the lower costs too. When the indications of the ES are defined, the lack of a skilled endoscopist in the hospital, cannot be considered a valid reason for not using the endoscopy, but can be considered ethically wrong or even guilty from a medico-legal point of view.

ES may present complications of various nature; a medico-legal responsibility can derive from an inadequate prevention or from an inadequate management of complications. Therefore, the role of the endoscopist is absolutely decisive, either to obtain a high success rate, and to avoid any complications or often to treat them. A difficult problem is to evaluate the medical standard in order to establish the minimal experience of the operator performing the endoscopic treatment.

In conclusion, the hypothesis of a generic medical guilt due to the lack of a skill and to imprudence and negligence, or specific guilt due to failure to observe rules or laws, should be possible but not probable. In fact, we believe that a guilt and responsability will happen in a very limited way, if there is meticulous observation of all precautionary measures and if the balance of expected advantages and feared risks is done.