L’endoscopie de l’intestin grêle en 1992: est-ce la fin du tunnel?

Résumé

L’endoscopie de l’intestin grêle en 1992 doit être envisagée dans deux situations cliniques différentes: devant un syndrome de malabsorption, il sera réalisé une entéroscopie limitée à l’aide d’un vidéocoloscope adulte ou des endoscopes classiques pédiatriques poussés au-delà de l’angle de Treitz. L’iléon sera exploré au décours d’une coloscopie totale et permettra le diagnostic des colites inflammatoires infectieuses, et des lymphomes. Devant une hémorragie digestive inexpliquée, si la vie du patient n’est pas en jeu, devant la négativité des autres investigations, une entéroscopie totale est maintenant possible à l’aide d’une sonde vidéo. Cet examen reste encore réservé à des équipes entraînées. A l’opposé, si la spoliation sanguine met en jeu le pronostic vital, une entéroscopie chirurgicale pourra être réalisée aisément par entérotomie peropératoire; les explorations endoscopiques classiques et l’artériographie n’ayant pas permis la mise en évidence de lésions pathologiques.

Il est donc possible actuellement d’endoscoper l’intestin grêle pour partie à l’aide des endoscopes classiques et encore mieux avec les vidéoendoscopes permettant une analyse fine de la muqueuse et un traitement informatique de l’image recueillie. Cette entéroscopie limitée est à la portée de tout endoscopiste entraîné. A l’opposé, l’entéroscopie totale non chirurgicale est en plein développement, les appareils sont au stade de prototypes, elle reste un examen de 3^e niveau. En effet, l’iléon est atteint en 6 heures, 50 % de la muqueuse sont examinés. Cependant, elle peut déjà être réalisée en ambulatoire.

Summary

In 1992, small bowel enteroscopy is required for two clinical situations:

• • in case of malabsorption syndrome or diffuse intestinal disease, the 《 push enteroscopy 》 is the best way for a rapid correct diagnosis. Endoscopic approach of the proximal jejunum or, by a retrograde way, of the distal ileum can be achieved with adult or pediatric standard colonoscopes or with better results via a video-colonoscope. Over the ileo-caecal valve, endoscopy is contributive to the diagnosis of Crohn’s disease, tuberculosis and small bowel lymphoma;

• • in case of unexplained gastro-intestinal hemorrhage, small bowel enteroscopy allows an exploration of a large area of intestinal surface. When an hemorrhage is life-threatening, per-operative enteroscopy is recommended. In case of chronic unexplained blood loss, complete enteroscopy can be performed using fiber- or video 《 sonde enteroscopes 》; most of them are prototypes.

This procedure is safe, time-consuming but may be performed in out-patients. Some limitations must be outlined: inability to explore completely the intestinal surface, need of an experienced team with an up-to-date training. Therefore this investigation is at the third rank, when the previous current examinations are negative.

Push enteroscopy may be programmed by a general endoscopist. Conversely, non-surgical enteroscopy and per-operative enteroscopy require skilled teams interested in such problems.

Resumen

La endoscopia del intestino delgado en 1992 debe ser enfocado en dos situaciones clínicas diferentes: ante un sindrome de malabsóción será realizada una enteroscopia limitada por medio de un video-colonoscopio adulto o de endoscopios pediátricos clásicos empujados por delante del ángulo de Treitz. El íleon será explorado en el curso de una colonoscopia total y permitirá el diagnóstico de las colitis inflamatorias infecciosas y de los linfomas. Ante una hemorragia digestiva no explicada si la vida del paciente no está en juego y ante la negatividad de otras investigaciones, una enteroscopia total está indicada por medio de una sonda video. Este examen está aún reservado para equipos entrenados. Por el contrario, si la hemorragia pone en juego el pronóstico vital, una enteroscopia quirúrgica podra ser realizada fácilmente por enterotomía per-operatoria; las exploraciones endoscópicas clásicas y la arteriografía no hubieran permitido la demostración de lesiones patológicas.

Actualmente es por tanto posible hacer endoscopia del intestino delgado con la ayuda de los endoscopios clásicos y aún mejor con los video-endoscopios que permiten un análisis fino de la mucosa y un tratamiento informático de la imagen recibida. Esta enteroscopia limitada esta a la púerta de todo endoscopista entrenado. Por el contrario, la enteroscopia total no quirúrgica está en pleno desarrollo, los aparatos estan en estado de prototipo, es todavía un examen de tercer nivel. En efecto, el ileon es alcanzado en 6 horas, 50 % de la mucosa es examinada. Sinembargo puede ya ser realizada en forma ambulatoria.

Zusammenfassung

Die Endoskopie des Dünndarms 1991 muß von 2 Seiten hergesehen werden: Im Falle eines Malabsorptionssyndromes wird eine partielle Endoskopie mit Hilfe des Videoendoskopes vorgenommen oder mit dem klassischen Pädiatoskop, die jeweils bis zum Treitz’schen Band vorgeschoben werden können. Das Ileum kann im Rahmen einer totalen Coloskopie eingesehen werden und erlaubt die Diagnostik von entzüdlichen, infektiösen Darmerkrankungen und von Lymphomen.

Bei unklarem intestinalen Blutverlust ohne Entstehen einer Notfallsituation ist eine totale Enteroskopie bei negativem Ausfall anderer Untersuchungen angezeigt. Diese Untersuchungsmethode bleibt jedoch noch speziellen Zentren vorbehalten. Bei Vorliegen einer interstinalen massiven und lebensbedrohlichen Blutung ist eine chirurgische Enteroskopie die Diagnoseform der Wahl mittels eines operativ angelegtem Enterostomas. Diese Technik sollte vor allem dann durchgeführt werden, wenn die herkömmlichen endoskopischen Untersuchungen und die Artériographie keinen Hinweis auf eine Blutungsquelle erbracht haben.

Dennoch ist eine teilweise Endoskopie des Dünndarmes im Sinne einer partiellen Enteroskopie mit den herkömmlichen Fiberskopen sowie mit Videoendoskopen möglich, wobei letztere eine lupenmikroskopische Betrachtung der Schleimhaut ermöglichen. Diese partielle Enteroskopie steht jedem erfahrenen Endoskopiker zur Verfügung.

Weit vorangeschritten ist die Entwicklung der totalen nicht-chirurgischen Enteroskopie. Entsprechende Endoskope sind als Prototypen erhältlich. Mit Hilfe dieser Instrumente wird das Ileum nach 6 Stunden erreicht, wobei 50 % der Schleimhaut beurteilt werden können. Die totale Enteroskopie kann bereits ambulant vorgenommen werden.

Riassunto

L’esecuzione di una enteroscopia deve essere presa in considerazione nell’ambito di diverse situazioni cliniche: nel caso ci si trovi di fronte ad una sospetta sindrome da malassorbimento si potrà effettuare, con l’aiuto di un videoendoscopio di tipo normale o di endoscopi di tipo pediatrico, una enteroscopia limitata al tratto intestinale localizzato subito a valle della flessura del Treitz. L’ileo, nel caso di sospetto di malattia infiammatoria cronica o di linfoma, potrà essere esplorato nella sua porzione terminale nel corso di una colonscopia totale. In presenza di una emorragia digestiva di origine sconosciuta in un paziente non critico, vista la negatività di tutti gli altri esami, puö essere presa in considerazione l’esecuzione di un esame endoscopico totale dell’intestino tenue mediante enteroscopio. Questa procedura diagnostica è ancora allo stato sperimentale e deve essere eseguita solo in centri selezionati. Nel caso ci si trovi, invece, di fronte ad una emorragia importante in paziente in gravi condizioni, eseguiti con esito negativo gli esami endoscopici e arteriografici, è consigliabile procedere ad una enteroscopia perioperatoria dopo enterotomia chirurgica. E’ dunque attualmente possibile osservare endoscopicamente la maggior parte dell’intestino tenue con l’aiuto di endoscopi a fibre ottiche o meglio con videoendoscopi che permettono una visione più dettagliata della superfice mucosa ed un trattamento informatico delle immagini raccolte. Questa metodica è facilmente eseguibile da tutti gli endoscopisti dopo un periodo di training. Per contro, l’enteroscopia totale non chirurgica è una metodica in pieno sviluppo, gli apparecchi ancora allo stadio di prototipi e deve essere considerata un’esame di terzo livello. Il tempo medio per raggiungere l’ileo è di 6 ore e durante l’esame circa il 50 % della mucosa tenuale viene osservata; cià permette di eseguire questo esame anche in regime ambulatoriale.