Klinisches Management und Ergebnisse nach Kniegelenkluxationen

Zusammenfassung

Grundlagen: Die traumatische Kniegelenkluxation stellt eine seltene Verletzung dar und ist eine der schwerwiegendsten Gelenkverletzungen. Die bedeutendsten Komplikationen sind Gefäß- und Nervenverletzungen, die das Verletzungsmanagement und die Prognose entscheidend bestimmen. Daher muß für jede Kniegelenkluxation ein klares Therapieregime erarbeitet werden.

Methodik: Anhand einer retrospektiven Studie wurden alle Patienten mit Kniegelenkluxationen erfaßt, die während des Zeitraumes 1985–1996 in unserer Klinik für Unfallchirurgie behandelt wurden. Es handelte sich hierbei um 32 Patienten, von denen 21 mit 22 Kniegelenkluxationen nachuntersucht werden konnten. Die klinische Untersuchung erfolgten nach dem IKDC-Score und die Überprüfung der Stabilität erfolgte mit dem KT 1000-Arthrometer.

Ergebnisse: Das Durchschnittsalter der 26 mänlichen und 6 weiblichen Patienten betrug 35 Jahre (Range 21–61 Jahre). Die linke Seite war 15mal betroffen. Bei drei Patienten lag eine Kniegelenksluxation bds. vor. Die häufigste Unfallursache war der Verkehrsunfall (18mal), in 4 Fällen war die Kniegelenkluxation mit einem Polytrauma verbunden. Verletzungen der A. poplitea bestanden bei 5 Patienten, in 2 Fällen beidseits. N.-peroneus-Läsionen wurden bei 12 Patienten beobachtet. Das Prinzip des therapeutischen Managements bestand in der sofortigen Reposition, der anschließenden Überprüfung der Instabilität und externen Transfixation des Gelenkes. Mögliche Gefäßverletzungen werden angiographisch ausgeschlossen und nach Weichteilkonsolidierung führen wir eine primär übungsstabile Tetra-1-augmentierte Kapselbandrekonstruktion innerhalb der ersten beiden Wochen nach dem Trauma durch. Hierbei setzen wir ein Patellasehnentransplantat, ggf. auch aus der Gegenseite entnommen, oder ein Allograft ein. Posterolateral erfolgt die primäre Nahtrekonstruktion oder ggf. der primäre Ersatz. Die rekonstruierten medialen und lateralen Bandstrukturen werden durch eine PDS Bandaugmentation geschützt. Nach der definitiven Versorgung folgt die frühfunktionelle Nachbehandlung zur Erhaltung des vollen Bewegungsausmaßes, meist im Rahmen der erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP). Von den 21 nachuntersuchten Patienten zeigten sich bei 17 Patienten stabile bzw. nur gering instabile postoperative Kapsel-Band-Verhältnisse, bei einem Patienten bestand eine mäßig ausgeprägte postoperative Knieinstabilität (Gruppenqualifikation nach IKDC: A = 2, B = 12, C = 6, D = 2). Bei einer Patientin wurde auf Grund massiver Weichteilschäden und Pickwicksyndrom keine Kapselbandrekonstruktion vorgenommen, bei einem Patienten erfolgte sekundär eine Oberschenkelamputation nach primärer Läsion der A. poplitea.

Schlußfolgerungen: Durch sofortige Reposition, Transfixation und sekundärem Eingriff mit Erlangen übungsstabiler Gelenkverhältnisse durch augmentierte Kapselbandrekonstruktionen und eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist meist ein gutes postoperatives Ergebnis von Kniegelenkluxationen möglich.

Summary

Background: Complete dislocations are the most severe injuries for the knee joint. They are often associated with nervous or vessel lesions, which mostly determine the outcome results. To achieve a good functional outcome a subtly differentiated surgical procedure must be demanded.

Methods: We made a follow-up study of the patients after reconstruction of a complete dislocation of the knee joint between 1985 and 1998 at least one year after surgery. The follow-up criterion were the IKDC score and the measurement of the stability with the KT 1000.

Results: During 1985–1996 we treated 32 patients with this rare severe injury, 21 came to the follow-up. The average age was 35 years, 20 patients were male. The mean time after the reconstruction at the time of follow-up examination was 3.2 years. The right knee was involved in 20 cases. We found nervous lesions in 12 of the patients, vessel injuries had to be treated surgically in 5 cases. In two patients the complete dislocation at both knee joints was associated with bilateral lesions of the vessels. The mechanism of injury was mostly a high energy trauma. We perform the reposition of the knee joint in the emergency room immediately. A clinical and sonographical examination of the periphere vessels is the next step. A neurological examination follows, if the patient has no general anaesthesia. After the external transfixation of the knee joint we perform an angiographical evaluation. If a lesion can be found angiographically, the reconstruction of the vessel is proceeded immediately. After the consolidation of the soft tissue we treat the ligamentous lesions by an augmentated reconstruction (by Tetra L) of the cruciate ligaments using a patellar bone tendon bone graft of the injured and, if necessary, of the uninjured side or allografts additionally (in more than 2/3 of the cases a BTB from the uninjured side was used). The lesions of medial and lateral collateral ligaments were reconstructed by a PDS band augmented technique. Posterolateral instabilities are reconstructed by modified epicondylus transfer or primary reconstruction. Postoperatively an accelerated braceless rehabilitation program with an unlimited range of motion was performed. At the time of follow-up of the patients (n = 21 with 22 complete dislocations) the IKDC score was 2 × A, 12 × B, 6 × C, 2 × D. One patient got a TKA three years after reconstruction. One patient with a Pickwick’s syndrome could not by reconstructed caused by massive soft tissue damage and infection. In one case an amputation was necessary.

Conclusions: With the described surgical procedure and the accelerated rehabilitation programm we can achieve in most of the cases functional good, in about half of knee joints stable results and for the patients good or satisfying results in most of these severe injuries.